arytmogen-hoejre-ventrikel-kardiomyopati
Portal
/
Laegehaandbogen
/
hjerte-kar
/
tilstande-og-sygdomme
/
hjertemuskelsygdom
/
arytmogen-hoejre-ventrikel-kardiomyopati
/
Home
Data
patienthaandbogen
Sundheddk apps
Laegehaandbogen
Klinikpersonale
akut-og-foerstehjaelp
allergi
arbejdsmedicin
blod
brystsygdomme
boern-og-unge
boerne-og-ungdomspsykiatri
endokrinologi
forsikringsmedicin
fysmed-og-rehab
generelt
geriatri
gynaekologi
hjerte-kar
symptomer-og-tegn
tilstande-og-sygdomme
arytmier
apopleksi-og-tia
hjertemuskelsygdom
arytmogen-hoejre-ventrikel-kardiomyopati
hypertrofisk-kardiomyopati
kardiomyopatier
kardiomyopati-peripartum
myokardit
hjertesvigt
infektioner
karsygdomme
klapsygdomme
koronarsygdom
medfoedte-hjertefejl
metaboliske-og-elektrolytforstyrrelser
tromboembolisk-sygdom
fysisk-aktivitet-profylakse
oevrige-sygdomme
undersoegelser
patientinformation
illustrationer
hud
infektioner
kirurgi
kraeft
lunger
mandlige-koensorganer
mave-tarm
neurologi
nyrer-og-urinveje
obstetrik
ortopaedi
psykiatri
paediatri
rejsemedicin-vacciner
reumatologi
sexsygdomme
sjaeldne-sygdomme
socialmedicin
oeje
oere-naese-hals
sundhedsoplysning
undersoegelser-og-proever
om-laegehaandbogen
soeg
dli-medicin
Apps
Brugermanual
<Provider Id="sundheddkcms"> <Item Id="{C74AA58D-30DD-4735-83AA-96BA6E4A2C12}" Name="arytmogen-hoejre-ventrikel-kardiomyopati" Type="LHContentPage" ParentProviderId="sundheddkcms" ParentItemId="{136CF207-081E-454D-8D39-DB493BD1742B}" SortOrder="100" PublishDate="2010-03-30T14:07:00" DeleteDate="2999-12-31T00:00:00" PotItemType=""> <Content> <HtmlField Name="PageContent"><![CDATA[<h2>Resumé</h2> <table style="height: 96px; width: 630px;"> <tbody> <tr> <td style="background-color: #dbe5f1; text-align: left;"> <p><strong>Diagnose</strong></p> <ul> <li>Stilles ved ekkokardiografi, MR-scanning, biopsi og EKG-fund</li> <li>Kan være årsag til pludselig død og arytmi</li> <li>Vil ofte findes som led i familieudredning, da tilstanden er arvelig</li> </ul> <p><strong>Behandling</strong></p> <ul> <li>Ofte ICD, da tilstanden giver øget risiko for pludselig død</li> <li>Betablokade kan være indiceret</li> <li>Ablationsbehandling anvendes kun i udvalgte tilfælde</li> </ul> <p><strong>Henvisning</strong></p> <ul> <li>Patienter henvises ved mistanke om cardiomyopati</li> <li>Syncoper ved fysisk aktivitet bør altid udredes</li> </ul> </td> </tr> </tbody> </table> <h2>Diagnose</h2> <h3>Diagnostiske kriterier</h3> <ul> <li>Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia (ARVD), betegnes nu som Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy (ARVC)</li> <li>Diagnosen stilles fortrinsvis på histologisk påvist fibrofedt-degenerationer i myokardiet </li> <li>Et scoringssystem baseret på major og minor kriterier er implementeret (se nedenfor) <a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H, Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.. Circulation 2015;132: 441-53" data-value-piped="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H|Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.|Circulation|2015|132|441-53|26216213" data-url="reference-link" data-pubmedid="26216213" title="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H, Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.. Circulation 2015;132: 441-53">1</a></li> <li>Selvom disse kriterier er specifikke, så mangler de sensitivitet, og de er aldrig blevet valideret, delvist fordi der ikke findes en entydig defineret metode til at stille diagnosen</li> </ul> <h4>Foreslåede kriterier</h4> <ul> <li>Diagnosen ARVC er en syndrom-diagnose, dvs. den stilles på baggrund af visse tilstedeværende forandringer: to major kriterier, et major og to minor kriterier, eller fire minor kriterier <a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA, Calkins H, Corrado D, Cox MG, Daubert JP, Fontaine G, Gear K, Hauer R, Nava A, Picard MH, Protonotarios N, Saffitz JE, Sanborn DM, Steinberg JS, Tandri H, Thiene G, Towbin JA, Tsatsopoulou A, Wichter T, Zareba W, Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria.. Eur Heart J 2010;31: 806-14" data-value-piped="Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA, Calkins H, Corrado D, Cox MG, Daubert JP, Fontaine G, Gear K, Hauer R, Nava A, Picard MH, Protonotarios N, Saffitz JE, Sanborn DM, Steinberg JS, Tandri H, Thiene G, Towbin JA, Tsatsopoulou A, Wichter T, Zareba W|Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria.|Eur Heart J|2010|31|806-14|20172912" data-url="reference-link" data-pubmedid="20172912" title="Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA, Calkins H, Corrado D, Cox MG, Daubert JP, Fontaine G, Gear K, Hauer R, Nava A, Picard MH, Protonotarios N, Saffitz JE, Sanborn DM, Steinberg JS, Tandri H, Thiene G, Towbin JA, Tsatsopoulou A, Wichter T, Zareba W, Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria.. Eur Heart J 2010;31: 806-14">2</a></li> <li>Diagnosen stilles efter udredning på højt specialiseret enhed <a href="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" data-type="other-reference" data-value="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati " data-url="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" title="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati ">3</a></li> <li>Kriterierne omfatter følgende tegn, hvor undergrupper og sværhedsgrad afgør, om der er tale om minor eller major kriterier <a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA, Calkins H, Corrado D, Cox MG, Daubert JP, Fontaine G, Gear K, Hauer R, Nava A, Picard MH, Protonotarios N, Saffitz JE, Sanborn DM, Steinberg JS, Tandri H, Thiene G, Towbin JA, Tsatsopoulou A, Wichter T, Zareba W, Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria.. Eur Heart J 2010;31: 806-14" data-value-piped="Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA, Calkins H, Corrado D, Cox MG, Daubert JP, Fontaine G, Gear K, Hauer R, Nava A, Picard MH, Protonotarios N, Saffitz JE, Sanborn DM, Steinberg JS, Tandri H, Thiene G, Towbin JA, Tsatsopoulou A, Wichter T, Zareba W|Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria.|Eur Heart J|2010|31|806-14|20172912" data-url="reference-link" data-pubmedid="20172912" title="Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, Basso C, Bauce B, Bluemke DA, Calkins H, Corrado D, Cox MG, Daubert JP, Fontaine G, Gear K, Hauer R, Nava A, Picard MH, Protonotarios N, Saffitz JE, Sanborn DM, Steinberg JS, Tandri H, Thiene G, Towbin JA, Tsatsopoulou A, Wichter T, Zareba W, Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the Task Force Criteria.. Eur Heart J 2010;31: 806-14">2</a><br> <ul> <li>Global og/eller regional dysfunktion af og strukturelle ændringer i højre ventrikel</li> <li>Vævskarakteristika i væggene</li> <li>Repolariseringsabnormiteter i EKG</li> <li>Depolarisering/overledningsabnormiteter (Episilon takker (se figur) og <em>signal averaged ECG)</em></li> <li><em></em>Arytmier (Ventrikulær takykadi på ekg, Holtermonitorering eller under belastningstest. Hyppige ventrikulære ekstrystoler på Holtermonitorering</li> <li>Familiehistorie med ARVC eller pludselig hjertedød</li> </ul> </li> </ul> <p><img alt="ARVD epsilon" title="ARVD epsilon" src="6C1BE78287CD41C8BE3E730772CF466A-225-204" style="width: 225px; height: 204px;" height="204" width="225"></p> <h3>Sygehistorie</h3> <ul> <li>Forekommer oftest blandt unge eller midaldrende mænd</li> <li>På grund af tilstandens progressive forløb, kan patienter præsentere en række forskellige symptomer</li> <li>Palpitationer, træthed og synkope menes at være de hyppigste symptomer, men patienter kan også have andre uspecifikke gener som mavesmerter</li> <li>I nogle tilfælde optræder hjertestop efter fysiske anstrengelser, f.eks. ved deltagelse i sport </li> <li>Familiær forekomst af pludselig hjertedød eller død i ung alder bør give mistanke om ARVC</li> </ul> <h3>Kliniske fund</h3> <ul> <li>Den fysiske undersøgelse er oftest normal (>50 %)</li> <li>Kun sjældent høres mislyd, som da oftest vil være relateret til hjertesvigt</li> </ul> <h3>Supplerende undersøgelser i almen praksis</h3> <h4>EKG</h4> <ul> <li>Diagnosen ARVC stilles ofte efter udredning af takykardi hos en ellers rask voksen person</li> <li>Disse fund inkluderer T-taks-inversion i prækordial afledningerne (V1 til V6)</li> <li>Epsilon-bølger er små afvigelser efter QRS-komplekset. De ses bedst i afledning V1 til V3. Et potentiale i afledning V1 til V3, som overgår QRS-varigheden i afledning V6 med mere end 25 millisekunder, bør opfattes som en epsilon-bølge</li> </ul> <h3>Andre undersøgelser hos specialist</h3> <ul> <li>Røntgen thorax <ul> <li>Er sædvanligvis normalt, medmindre der er betydelig dilatation af højre ventrikel</li> </ul> </li> <li>Belastnings-EKG <ul> <li>Er ofte normalt</li> <li>I fremskredne tilfælde af ARVC kan en belastningstest udløse ventrikulær takykardi</li> </ul> </li> <li>Holtermonitorering <ul> <li>Er ofte normal, men kan vise hyppige Ventrikulære Ekstraslag er med at støtte diagnosen</li> </ul> </li> <li>Elektrofysiologiske undersøgelser har ingen fast plads som led i udredningen, men kan anvendes i forhold til at afklare differentialdiagnostik</li> <li>Endomyokardiel biopsi udføres, hvis der efter non-invasiv udredning forsat mangler afklaring af diagnosen <ul> <li>Histologisk påvisning af fibrofedt-degenereret myokardium anses for at være den foretrukne metode for at stille diagnosen ARVC</li> </ul> </li> </ul> <h4>Billeddiagnostik</h4> <ul> <li>Der er ingen konsensus om, hvilken billedemodalitet der er den bedste til at diagnosticere ARVC</li> <li>Ekkokardiografi (evt. med kontrast) <a href="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" data-type="other-reference" data-value="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati " data-url="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" title="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati ">3</a><br> <ul> <li>Kan påvise ventrikulære aneurismer og områder med dyskinesi i "dysplasitriangelet"</li> </ul> </li> <li>Højresidig ventrikulografi <ul> <li>Kan påvise ventrikulære aneurismer og områder med dyskinesi i "dysplasitriangelet"</li> </ul> </li> <li>MR af hjertet <a href="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" data-type="other-reference" data-value="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati " data-url="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" title="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati ">3</a><br> <ul> <li>Kan lokalisere strukturelle ændringer og regional dysfunktion. Påvisning af intramyokardielle fibrofedt-forandringer kan være vanskelig</li> </ul> </li> </ul> <h3>Differentialdiagnoser</h3> <ul> <li>Anatomiske <ul> <li>Atrieseptumdefekt</li> <li>Biventrikulær dysplasi</li> <li>Isoleret <a href="~/link.aspx?_id=F0756ECD16994599944F1E674ECF0184&_z=z">myokarditis</a></li> <li>Naxos sygdom (ARVC associeret med palmoplantar keratose)</li> <li>Højre ventrikelinfarkt</li> <li>Højresidig klappeinsufficiens</li> <li>Uhls anomali (medfødt manglende myokardium i højre ventrikel)</li> </ul> </li> <li>Arytmier <ul> <li>Benigne ekstrasystoler</li> <li>Grenblok re-entry takykardi</li> <li>Dilateret <a href="~/link.aspx?_id=F745BD97ACDA48619EEEC5EEACDDD3A8&_z=z">kardiomyopat</a>i ventrikeltakykardi</li> <li>Idiopatisk højre ventrikelarytmi</li> <li>Iskæmisk hjertesygdom ventrikeltakykardi</li> <li>Højre ventrikel udløbsdel ventrikeltakykardi</li> <li><a href="~/link.aspx?_id=2C7CD30B699846B68D75FE7B3D7A8B33&_z=z">Supraventrikulær takykardi</a></li> </ul> </li> </ul> <h2>Behandling</h2> <h3>Behandlingsmål</h3> <ul> <li>Hovedmålet med behandlingen er at undgå pludselig hjertedød</li> </ul> <h3>Generelt om behandlingen</h3> <ul> <li>Der findes ikke nogen kurativ behandling for ARVC, sygdommen synes at være af progressiv natur. Men arytmierne kan behandles</li> <li>Tilgængelige behandlinger er livsstilsmodifikationer (konkurrenceidræt frarådes), antiarytmika, radiofrekvensablation, implantering af defibrillator (ICD)</li> <li>Ved hjertesvigt anvendes medicinsk behandling som for kronisk <a href="~/link.aspx?_id=3EA9AFEB17F04EE2876045A9FB53DBDC&_z=z">hjertesvigt</a></li> </ul> <h3>Håndtering i almen praksis</h3> <ul> <li>Ved mistanke om cardiomyopati henvises til udredning på hospital. Syncoper, mange ventrikulære ekstraslag og familie anamnese med pludselig hjertedød i ung alder kan støtte mistanke </li> </ul> <h3>Råd til patienten</h3> <ul> <li>Første trin i behandlingen er at lære patienterne om sygdommen</li> <li>Selvom der ikke findes klar dokumentation på gavnen af livsstilsmodifikationer, så bør patienten undgå konkurrenceidræt <a href="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" data-type="other-reference" data-value="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1" data-url="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" title="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1">4</a></li> </ul> <h3>Medicinsk behandling</h3> <ul> <li><a href="http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/91000">Antiarytmiske medikamenter</a> vil ofte blive prøvet ved ARVC, men ICD-behandling anses for at være primær behandling</li> <li>[DliActiveSubstance;5081;Amiodaron] i.v. er effektiv til at terminere akut ventrikeltakykardi hos patienter med ARVC</li> <li>Andre medikamentregimer som arytmiprofylakse inkluderer <ul> <li><a href="http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/96000">Betablokkere</a></li> <li>[DliActiveSubstance;5081;Amiodaron] eller [DliActiveSubstance;5649;sotalol]</li> </ul> </li> </ul> <h3>Anden behandling</h3> <h4>Kateterablation</h4> <ul> <li>Radiofrekvensablation (RFA) bruges, hvor medicin og ICD er utilstrækkelig, ved uophørlig ventrikeltakykardi, ved hyppige takykardier efter implantation af defibrillator og når der foreligger lokaliserede arytmifoci <a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H, Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.. Circulation 2015;132: 441-53" data-value-piped="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H|Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.|Circulation|2015|132|441-53|26216213" data-url="reference-link" data-pubmedid="26216213" title="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H, Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.. Circulation 2015;132: 441-53">1</a></li> <li>Målet med radiofrekvensablation er at eliminere ledningsveje, som er kritiske for vedligeholdelse af arytmier</li> <li>Da radiofrekvensablation kun er vellykket i 30-65 % af tilfældene, vil mange patienter have behov for mere end en ablations-intervention</li> <li>Tilbagefald skyldes ofte sygdomsprogression, hvor der skabes nye reentry-baner</li> </ul> <h4>Defibrillator (ICD-enhed)</h4> <ul> <li>En implanterbar automatisk cardioverter-defibrillator virker gennem antitakykardi pacing og afgivelse af chok (stød) ved behov, når arytmier opstår</li> <li>Som med optimal antiarytmisk behandling er tidspunktet for implantation omdiskuteret, men der er enighed om at foretage risikostratificering baseret på vedtagne kriterier<a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H, Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.. Circulation 2015;132: 441-53" data-value-piped="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H|Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.|Circulation|2015|132|441-53|26216213" data-url="reference-link" data-pubmedid="26216213" title="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H, Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.. Circulation 2015;132: 441-53">1</a></li> <li>Det anses som en klar indikation for implantation, når der foreligger medikamentelt refraktære arytmier</li> <li>Den vigtigste relative kontraindikation mod implantation af defibrillator er uophørlige ventrikeltakykardier, som ellers vil kunne føre til mange ukontrollerede shock fra ICD</li> <li>Komplikationer til indsættelse af defibrillator er sjældne, men indbefatter perforation, ledningsfejl, infektion og perioperativ mortalitet. Risiko for stød mens patienten er vågen skal indgå i informationen af patienten før implantation</li> </ul> <h3>Kirurgi</h3> <ul> <li>Hvis ovennævnte behandlinger svigter, er hjertetransplantation et muligt alternativ</li> <li>Hjertetransplantation er sidste udvej for patienter med involvering af begge ventrikler og ikke-kontrollerbare hæmodynamiske konsekvenser</li> </ul> <h3>Forebyggende behandling</h3> <ul> <li>Tilstanden kan ikke forebygges</li> </ul> <h2>Henvisning</h2> <ul> <li>Ved mistanke om ARVC bør patienten ses af kardiolog og henvises til udredning på højt specialiseret enhed <a href="https://www.nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme" data-type="other-reference" data-value="Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale Behandlingsvejledning 2019. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati" data-url="https://www.nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme" title="Dansk Cardiologisk Selskab. Den Nationale Behandlingsvejledning 2019. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati">5</a></li> </ul> <h2>Opfølgning</h2> <ul> <li>Livslang opfølgning af praktiserende læge og kardiolog anbefales</li> </ul> <h2>Sygdomsforløb, komplikationer og prognose</h2> <h3>Sygdomsforløb</h3> <ul> <li>ARVC er en progressiv sygdom</li> </ul> <h3>Komplikationer</h3> <ul> <li>Arytmier</li> <li>Hjertestop</li> <li>Pludselig hjertedød</li> </ul> <h3>Prognose</h3> <ul> <li>Kronisk, progredierende sygdom</li> <li>Selv om mange studier har vist en gunstig langtidsprognose hos adækvat behandlede patienter, så findes der få prospektive langtidsstudier, der kan vise, om forløbet til ARVC lader sig påvirke</li> </ul> <h2>Baggrundsoplysninger</h2> <h3>Definition</h3> <ul> <li>Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia (ARVD), nu kaldet Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy (ARVC) <a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H, Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.. Circulation 2015;132: 441-53" data-value-piped="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H|Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.|Circulation|2015|132|441-53|26216213" data-url="reference-link" data-pubmedid="26216213" title="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H, Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.. Circulation 2015;132: 441-53">1</a>, <a href="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" data-type="other-reference" data-value="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati " data-url="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" title="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati ">3</a></li> <li>ARVC er en tilstand karakteriseret klinisk ved ventrikulære arytmier og pludselig død. Den opfattes som en celleadhæsionssygdom grundet fund af specifikke sygdomsfremkaldende mutationer i gener<a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H, Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.. Circulation 2015;132: 441-53" data-value-piped="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H|Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.|Circulation|2015|132|441-53|26216213" data-url="reference-link" data-pubmedid="26216213" title="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H, Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.. Circulation 2015;132: 441-53">1</a>. Histologisk ses fedtinfiltration og fibrose og udtynding af muskelvæv (myokardium) i højre ventrikel <a href="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" data-type="other-reference" data-value="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati " data-url="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" title="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati ">3</a></li> <li>Forandringerne i muskelvæggen giver i starten typiske lokale forandringer, med tiden stiger omfanget og giver dilatation af højre ventrikel </li> <li>Vævsudskiftningen kan også involvere områder af venstre ventrikel <a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H, Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.. Circulation 2015;132: 441-53" data-value-piped="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H|Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.|Circulation|2015|132|441-53|26216213" data-url="reference-link" data-pubmedid="26216213" title="Corrado D, Wichter T, Link MS, Hauer RN, Marchlinski FE, Anastasakis A, Bauce B, Basso C, Brunckhorst C, Tsatsopoulou A, Tandri H, Paul M, Schmied C, Pelliccia A, Duru F, Protonotarios N, Estes NM 3rd, McKenna WJ, Thiene G, Marcus FI, Calkins H, Treatment of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: An International Task Force Consensus Statement.. Circulation 2015;132: 441-53">1</a>,<a href="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" data-type="other-reference" data-value="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati " data-url="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" title="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati ">3</a> Tilstanden blev første gang beskrevet i 1977 og er en tilstand med mindre kendt årsag/patogenese, men som er en potentielt dødelig hjertesygdom</li> </ul> <h3>Forekomst</h3> <ul> <li>Incidens <ul> <li>ARVC blev først antaget til at være en sjælden tilstand, men den har vist at have en incidens på 1 pr. 5.000 personer svarende til ca. 1.000 patienter i Danmark <a href="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" data-type="other-reference" data-value="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1" data-url="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" title="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1">4</a>. <span>I nogle områder ved Middelhavet og i det sydlige USA kan hyppigheden være endnu højere</span></li> </ul> </li> <li>Alder og køn <ul> <li>Tilstanden kan præsentere sig i hvilken som helst alder, men hyppigst hos unge eller midaldrende. Gennemsnitlig debutalder er i nogle opgørelse 35 år <a href="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" data-type="other-reference" data-value="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1" data-url="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" title="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1">4</a> </li> <li>ARVC er svagt overrepræsenteret hos mænd og hos meget fysisk aktive individer <a href="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" data-type="other-reference" data-value="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1" data-url="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" title="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1">4</a></li> </ul> </li> <li>Død <ul> <li>Sygdommen er relativ sjælden, men ARVC er en hyppig årsag til pludselig hjertedød</li> <li>Man regner med, at ARVC er skyld i 3-4 % af alle tilfælde af død ved idræt og 5 % af tilfælde med pludselig hjertedød blandt personer yngre end 65 år</li> </ul> </li> </ul> <h3>Ætiologi og patogenese</h3> <ul> <li>ARVC synes at have en betydelig familiær forekomst. Hos 25-40 % af patienter kan der påvises en sygdomsfremkaldende mutation <a href="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" data-type="other-reference" data-value="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1" data-url="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" title="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1">4</a></li> <li>De fleste frembyder et autosomalt dominant mønster med nedsat penetrans på 20-30 % <a href="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" data-type="other-reference" data-value="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1" data-url="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" title="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1">4</a></li> <li>Der er beskrevet en række involverede gener for autosomalt nedarvede former for ARVC <a href="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" data-type="other-reference" data-value="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1" data-url="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013" title="Arvelige Hjertesygdomme. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS vejledning 2013 nr. 1">4</a></li> </ul> <h4>Patofysiologi</h4> <ul> <li>ARVC er karakteriseret ved en progressiv erstatning af især højre ventrikels myokardium med fibrofedtvæv</li> <li>Den typiske lokalisation for denne vævstransformation er mellem forreste infundibulum, højre ventrikels apex og nedre eller diafragmale dele af højre ventrikel - det såkaldte "dysplasi triangel" </li> <li>Dysplasi i denne region fører typisk til dilatation eller aneurismedannelse </li> <li>På celleplan er det et transmuralt tab af myokardium i højre ventrikel </li> <li>Venstre ventrikel og septum går normalt fri for denne fibrofedt-transformation, skønt de kan være involverede i svære tilfælde <a href="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" data-type="other-reference" data-value="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati " data-url="https://nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati" title="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejledning 2021. Kap 8.5: Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati ">3</a></li> <li>Hjertets ledningssystem sjældent involveret, og AV blok ses sjældent</li> </ul> <h3>Disponerende faktorer</h3> <ul> <li>Arv </li> </ul> <h3>ICPC-2</h3> <div>[ICPC]</div> <ul> </ul> <h3>ICD-10/SKS-koder</h3> <div>[ICD10]</div> <h2>Patientinformation</h2> <h3>Hvad findes af skriftlig information</h3> <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=47AA7EEB3559479AB8D6CD6148647F10&_z=z">Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati</a></li> </ul> <h3>Animationer</h3> <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=EEE771668B304DBCAB47BF7ECA409EEE&_z=z">Hvordan arbejder hjertet</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=7BC97D98362C4E5BA1A3320EFC34E916&_z=z">Radiofrekvensablation</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=282EBD7D0C494848B57CC32538ED1BB8&_z=z">Ventrikulær takykardi</a></li> </ul> <h2>Link til vejledninger</h2> <ul> <li><a href="https://www.cardio.dk/arvelige-hjertesygdomme2013">Arvelige hjertesygdomme, Dansk Cardiologisk Selskab</a></li> <li><a href="https://www.nbv.cardio.dk/myokardiesygdomme#85-arytmogen-hjre-ventrikel-kardiomyopati">Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati, Dansk Cardiologisk Selskab</a> </li> <li>Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb [ICPC] </li> </ul>]]></HtmlField> <LinkListField Name="Spot2"> <LinkField linktype="internal">{99A85AFD-2F7A-4B5D-A1C9-C2701D5E7D30}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="DoctorsHandbookID">18150</TextField> <TextField Name="PageTitle">Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC)</TextField> <TextField Name="NavigationTitle">Arytmogen højre ventrikel kardiomyopati (ARVC)</TextField> <CheckBoxField Name="ShowInMenu">true</CheckBoxField> <CheckBoxField Name="ShowInContentField">true</CheckBoxField> <DateTimeField Name="RevisedDate">2021-09-21T13:00:00</DateTimeField> <LinkListField Name="Authors"> <LinkField linktype="internal">{FCF5AD60-CAC7-484A-9636-68BBF67042F9}</LinkField> <LinkField linktype="internal">{D71FC9B8-8D14-48C6-920F-BE9256067C0B}</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="Organization"> <LinkField linktype="internal">{CF77E8B9-9937-42B2-85DF-76B0F4E401F0}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="ICD10">I42, I42.0, I42.8, I42.9, I46, I46.0, I46.1, I46.9, I45, I45.8, I45.9</TextField> <TextField Name="ICPC2">K80, K84</TextField> <LinkListField Name="SearchAreaID"> <LinkField linktype="internal">2</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="Description">ARVC er en tilstand karakteriseret klinisk ved ventrikulære arytmier og pludselig død. Den opfattes som en celleadhæsionssygdom grundet fund af specifikke sygdomsfremkaldende mutationer i gener.</TextField> <LinkListField Name="LHPHEditor"> <LinkField linktype="internal">{37FAF8C0-7527-48CA-9ECE-FCC7E8CBB368}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="__Updated by">sitecore\hath</TextField> <TextField Name="MetaKeywords">arvd, arvc, arytmogen højre ventrikel dysplasi (arvd), Kardiomyopati, pludselig død, Ventrikulær takykardi, fedtdegeneration af højre ventrikel, sudden death</TextField> <LinkListField Name="InformationCategory"> <LinkField linktype="internal">IC_13</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="InformationType"> <LinkField linktype="internal">7</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="SearchTargetGroup"> <LinkField linktype="internal">2</LinkField> </LinkListField> </Content> <Medias> <Media Id="6C1BE78287CD41C8BE3E730772CF466A-225-204" Name="arvd epsilon" MimeType="image/jpeg" Extension="jpg" Width="225" Height="204"><![CDATA[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]]></Media> </Medias> </Item> </Provider>
52.806 characters