ankelsmerter
Portal
/
Laegehaandbogen
/
ortopaedi
/
symptomer-og-tegn
/
ankelsmerter
/
Home
Data
patienthaandbogen
Sundheddk apps
Laegehaandbogen
Klinikpersonale
akut-og-foerstehjaelp
allergi
arbejdsmedicin
blod
brystsygdomme
boern-og-unge
boerne-og-ungdomspsykiatri
endokrinologi
forsikringsmedicin
fysmed-og-rehab
generelt
geriatri
gynaekologi
hjerte-kar
hud
infektioner
kirurgi
kraeft
lunger
mandlige-koensorganer
mave-tarm
neurologi
nyrer-og-urinveje
obstetrik
ortopaedi
symptomer-og-tegn
albuesmerter
ankelsmerter
fingerskader-akutte
hael-og-fodsmerter
halten-hos-boern
hofte-baekken-og-lyskesmerter
haandskader
haandsmerter
in-toeing-og-out-toeing
knaesmerter
kroniske-muskelskeletsmerter-hos-boern
kaebesmerter
ledsmerter-stivhed-eller-haevelse-i-et-led
laegsmerter
nakkesmerter
ryglidelser-hos-boern
rygsmerter
skulderskade-akut
skuldersmerter
thoracale-rygsmerter-smerter-i-brystkassen
taagang
tilstande-og-sygdomme
undersoegelser
patientinformation
illustrationer
psykiatri
paediatri
rejsemedicin-vacciner
reumatologi
sexsygdomme
sjaeldne-sygdomme
socialmedicin
oeje
oere-naese-hals
sundhedsoplysning
undersoegelser-og-proever
om-laegehaandbogen
soeg
dli-medicin
Apps
Brugermanual
<Provider Id="sundheddkcms"> <Item Id="{91220DF7-EE9D-4F37-BA7A-32659A075FFE}" Name="ankelsmerter" Type="LHContentPage" ParentProviderId="sundheddkcms" ParentItemId="{56B4C343-918D-4CD0-A196-927D7839DF70}" SortOrder="200" PublishDate="2009-02-19T09:14:00" DeleteDate="2999-12-31T00:00:00" PotItemType=""> <Content> <HtmlField Name="PageContent"><![CDATA[<h2>Basisoplysninger</h2> <h3>Definition</h3> <ul> <li>Smertetilstand i ankelleddet, og smerter som oftest skyldes simple overbelastningsskader, fx i forbindelse med idræt<a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Francis P, Whatman C, Sheerin K, Hume P, Johnson MI, The Proportion of Lower Limb Running Injuries by Gender, Anatomical Location and Specific Pathology: A Systematic Review. J Sports Sci Med 2019;18: 21-31" data-value-piped="Francis P, Whatman C, Sheerin K, Hume P, Johnson MI|The Proportion of Lower Limb Running Injuries by Gender, Anatomical Location and Specific Pathology: A Systematic Review.|J Sports Sci Med|2019|18|21-31|30787648" data-url="reference-link" data-pubmedid="30787648" title="Francis P, Whatman C, Sheerin K, Hume P, Johnson MI, The Proportion of Lower Limb Running Injuries by Gender, Anatomical Location and Specific Pathology: A Systematic Review. J Sports Sci Med 2019;18: 21-31"><sup>1</sup></a></li> </ul> <h3>Klinisk anatomi</h3> <ul> <li>Ankelleddet, talocruralleddet, er et hængselled som bevæger foden i sagittalplanet </li> <li>Knogler <ul> <li>Ankelleddet består af de tre knogler talus, tibia og fibula <ul> <li>Talus artikulerer med tibia og fibula i gaflen mellem de to knogler</li> </ul> </li> <li>Subtalarleddet består af talus, calcaneus og fodrodsknoglerne</li> </ul> </li> <li>Bevægelighed <ul> <li>Dorsalfleksion begrænses som regel af stramhed i triceps surae musklen, men kan også begrænses af knoglernes kontakt mellem tibia og talus, som herved klemmer sammen ved forreste kapselfold </li> <li>Nedadbøjning (plantarfleksion) i fodleddet begrænses som regel af den benede kontakt mellem talus og tibia bagtil, men kan også være begrænset af en stram muskulatur </li> <li>Inversion (supination) indaddrejning, og eversion (pronation) udaddrejning foregår hovedsageligt i subtalarleddet</li> </ul> </li> <li>Muskulatur <ul> <li>Muskulaturen som bevæger ankelleddet, går over talus uden at fæstne hertil </li> <li>Deles ind i fleksorgruppen bag på underbenet, ekstensorgruppen fortil på underbenet og peroneusgruppen lateralt på underbenet.</li> </ul> </li> <li>Seneskeder <ul> <li>På grund af de lange sener med til dels buet forløb, er der et betydeligt antal seneskeder og bursaer omkring ankelleddet, hvor der kan opstå inflammation</li> </ul> </li> <li>Nerveindklemning eller nerveskade <ul> <li>Sker særligt ved fibulahovedet hvor nervus peroneus communis er lokaliseret overfladisk lige under huden </li> <li>Et andet aktuelt område for nerveaffektion er tarsaltunnelen, som går bag og under mediale malleol</li> </ul> </li> </ul> <h3>Forekomst</h3> <ul> <li>Ankelsmerter er hyppige og skyldes ofte skader og overbelastninger </li> <li>Omtrent en femtedel af alle voksne mænd angiver gener fra anklen i løbet af det seneste år, men kun de færreste opsøger dog læge</li> <li>Ankelsmerter ved idræt er hyppigere hos mænd end hos kvinder<a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Francis P, Whatman C, Sheerin K, Hume P, Johnson MI, The Proportion of Lower Limb Running Injuries by Gender, Anatomical Location and Specific Pathology: A Systematic Review. J Sports Sci Med 2019;18: 21-31" data-value-piped="Francis P, Whatman C, Sheerin K, Hume P, Johnson MI|The Proportion of Lower Limb Running Injuries by Gender, Anatomical Location and Specific Pathology: A Systematic Review.|J Sports Sci Med|2019|18|21-31|30787648" data-url="reference-link" data-pubmedid="30787648" title="Francis P, Whatman C, Sheerin K, Hume P, Johnson MI, The Proportion of Lower Limb Running Injuries by Gender, Anatomical Location and Specific Pathology: A Systematic Review. J Sports Sci Med 2019;18: 21-31"><sup>1</sup></a></li> </ul> <h3>Diagnostiske betragtninger</h3> <ul> <li>Tidligere ankeldistorsion <ul> <li>Er den hyppigste årsag til ankelsmerter </li> <li>I så fald bør det klarlægges, hvorvidt der foreligger osteokondrale frakturer eller kronisk instabilitet</li> </ul> </li> <li>Dybtliggende smerter i anklen <ul> <li>Er ofte udtryk for intraartikulær patologi som artrit og artrose (særlig ved tidligere traumatiske skader i ankelleddet) </li> <li>Underliggende reumatisk sygdom eller urinsyregigt?</li> </ul> </li> <li>Hævelse uden skade? <ul> <li>Tyder på artrit</li> </ul> </li> </ul> <h3>Diagnostiske faldgruber</h3> <ul> <li>Stressbrud </li> </ul> <h3>ICPC-2</h3> <p>[ICPC]</p> <h3>ICD-10/SKS-koder</h3> <p>[ICD10] </p> <h2>Differentialdiagnoser</h2> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=53C1E0B08BAA4D6B95AD8ECE611B5560&_z=z">Kronisk ankelinstabilitet</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Recidiverende distorsioner med "slappe" ledbånd </li> <li>Evt. reduceret funktion i peroneusgruppen, evt. reduceret ledsans (funktionel instabilitet - kan have relation til lidelser i centralnervesystemet)</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Forholdsvis hyppigt, særligt blandt idrætsudøvere</li> </ul> </li> <li>Symptomer og kliniske tegn <ul> <li>Ustabilt ankelled med gentagne forvridninger og følelse af, at anklen svigter </li> <li>Evt. smerter</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Positiv forreste skuffetest og positiv talar tilt tyder på mekanisk instabilitet </li> <li>Balancetest vurderer sansemotorisk funktion</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Er sjældent påkrævet</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=2B9F633516794DD88AAA5D1B96BDB3E8&_z=z">Osteokondrale skader</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Tidligere eller recidiverende ankeldistorsioner, særligt hvor skaden skyldes spring eller løb med høj hastighed</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Hyppigt efter ankeldistorsioner</li> </ul> </li> <li>Symptomer og kliniske tegn <ul> <li>Smerter som vedvarer eller recidiverer nogen tid efter den oprindelige ankelskade</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Evt. stivhed og aflåsninger i leddet</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgenundersøgelse er førstevalg. CT eller MR bekræfter diagnosen og skelner mellem forskellige grader af skade</li> </ul> </li> </ul> <h3>Synovit i ankelleddet</h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Efter blødning </li> <li>Ved ligamentær instabilitet</li> <li>Arthrit (se nedenfor)</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Ikke usædvanlig</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Belastningsrelaterede smerter som kan være lokaliseret lateralt, medialt, fortil eller bagtil</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Palpationsømhed svarende til smertelokalisationen </li> <li>Hævelse, lokal varme, nedsat bevægelighed</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>MR og artroskopi kan være indiceret ved mistanke om anterolateral impingement</li> </ul> </li> </ul> <h3>Artrit</h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Som følge af systemsygdom, f.eks. <a href="~/link.aspx?_id=75DC4A23BF9A4107A8A41113B8EA3720&_z=z">urinsyregigt</a>, <a href="~/link.aspx?_id=939AB6BE2EA74C2890648DEA4AF5E6C6&_z=z">leddegigt</a></li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Ankelleddet er ikke den mest fremtrædende lokalisation ved disse sygdomme</li> </ul> </li> <li>Symptomer og kliniske tegn <ul> <li>Smerter, hævelse, nedsat funktion </li> <li>Ofte kendt grundsygdom</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Smerter, hævelse, lokal varme, nedsat bevægelighed</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Relevante blodprøver (eksempelvis CRP, Se-Urat, IgM reumafaktor)</li> <li>Aspiration af ledvæske med henblik på mikroskopi</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=D267FACA6C0C4A77B239ACC746B1C3A6&_z=z">Stressbrud</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Kan forekomme i både talus, naviculare og nærliggende knogler </li> <li>Belastningsrelateret</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Særligt blandt idrætsudøvere med stor belastning af fødder, f.eks. løbere og springgymnaster </li> <li>Brud i naviculare er hyppigere end i talus</li> </ul> </li> <li>Symptomer og kliniske tegn <ul> <li>Smerter som forværres ved belastning, ofte udstråling af smerterne</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Lokal palpationsømhed</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Primært anvendes almindelig røntgenundersøgelse</li> <li>Ofte er det nødvendigt at supplere med MR for at skelne mellem stresspåvirkning og stressfraktur</li> <li>CT anvendes kun i begrænset omfang primært</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=55287399E6F94E3EB9D6A6413D4EA62D&_z=z">Sinus tarsi syndrom</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Skyldes som regel en tidligere ankelskade med skade på subtalare ligamenter eller belastningsskade på grund af øget subtalar pronationstendens</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Sjældnere</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Vedvarende smerter på lateralsiden af anklen efter forvridning </li> <li>Smerterne er ofte værst om morgenen og reduceres efter opvarmning </li> <li>Forværring ved løb på græs eller andet blødt underlag er typisk</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Lokaliserede smerter og palpationsømhed foran laterale malleol ved malleolspidsen (sinus tarsi) </li> <li>Smerterne fremprovokeres ofte i fuld supination og fuld pronation </li> <li>Diagnosen bekræftes ved smertefrihed efter injektion af lokalanæstesi</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Ikke påkrævet</li> </ul> </li> </ul> <h3>Syndesmoseskade</h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Ved ankeldistorsion skades forreste syndesmoseligament lettest ved udadrotation af anklen i neutral eller flekteret stilling</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Sjældnere, men tilstanden skal mistænkes ved vedvarende smerter efter ankelskade</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Smerter over forreste del af syndesmosen ved belastning af anklen</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Ved kompression af tibia mod fibula proksimalt i læggen, ved tryk direkte mod syndesmosen eller ved forceret udadrotation med anklen i neutral stilling kan smerter udløses</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen kan vise om der er breddeøget fodledsgaffel</li> <li>Evt. MR der kan vise ødem ved syndesmosen</li> </ul> </li> <li>Behandling <ul> <li>Ligamentet heler spontant. Men patienten skal ofte aflaste i 6-8 uger, før man igen tåler belastning og gradueret optræning </li> <li>Meget sjældent skal der foretages skruefiksation af syndesmosen</li> </ul> </li> <li>Prognosen <ul> <li>Er god og giver heling med fuld funktion</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=887CB398F4E44C928EF418CC1180F32E&_z=z">Fodbold-ankel (forreste impingement)</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Synes at være gentagen voldsom plantarfleksion ved spark mod bold eller i græsset med udrifter i ledkapslen fortil som resultat </li> <li>Evt. kontusion af forreste tibia og talus mod hinanden ved kraftig dorsalfleksion fører til eksostoseudvikling</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Er hyppigst blandt fodboldspillere</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Kroniske smerter og nedsat funktion i ankelleddet </li> <li>Smerterne udløses oftest i maksimal dorsalfleksion, ofte i forbindelse med start- eller stopbevægelser </li> <li>Smerten kan udløses af et kraftigt spark</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Ofte mindre palpationsømhed, evt. nogen ømhed omkring forreste talofibulare ligament </li> <li>Reproduktion af smerten ved en startbevægelse hvor anklen belastes i forceret dorsalfleksion</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen viser ofte knogletilvækst over collum tali eller forreste rand af tibia på sidebillede</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=56651BF70B6B4F88A1C926D998EE73EF&_z=z">Ballet-ankel (bageste impingement)</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Trange forhold mellem talus bagtil og tibias bageste hjørne</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Er hyppigst blandt balletdansere, men forekommer også blandt fodboldspillere</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Smerterne fremkommer ved forceret plantarfleksion </li> <li>Smerten kan debutere efter én forceret plantarfleksion</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Smerteprovokation ved forceret plantarfleksion </li> <li>Ofte ømhed posterolateralt i området bag peroneussenerne</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen kan vise knogletilvækst over bageste tuberkel eller et os trigonum</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=20F595CBC2664D6287E7E95598CE0048&_z=z">Tibialis posterior syndrom/-ruptur</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Overbelastning </li> <li>Ved ruptur er årsagen ofte et akut traume, hvor vedkommende har vredet om i fodleddet, gledet eller trådt ned i et hul</li> <li>Ses også hos patienter med Rheumatoid Arthrit hvor senen svækkes af sygdommen</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Rupturer er sjældne hos yngre, hyppigere blandt ældre idrætsudøvere </li> <li>Smertetilstande er hyppige</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Ofte langvarige smerter og murren i området </li> <li>Ved smertetilstande er hovedsymptomet vedvarende aktivitetsrelaterede smerter langs seneforløbet, enten bag mediale malleol eller ned mod fæstet i mellemfoden </li> <li>Totalruptur kan debutere akut og give ømhed over rupturen</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Ved totalruptur kan en defekt palperes, hvis hævelsen ikke er for stor </li> <li>Patienten kan ikke stå på tæer, bagfoden er i valgusstilling, og der foreligger en "akut platfod"</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>MR stiller diagnosen bedst, men ultralyd kan også stille diagnosen</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=2DEFC4C0FF604E1182C1D73AE8A0ECF6&_z=z">Nervekompression - tarsal tunnel-syndrom</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Direkte skade eller afklemning </li> <li>I ankelregionen er n. tibialis posterior oftest afficeret, hvor den passerer bag tibialis-posterior senen bag mediale malleol (tarsal tunnel-syndrom) </li> <li>N. peroneus profundus og n. peroneus superficialis er sjældnere afficeret</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Forholdsvis sjældne tilstande </li> <li>Idrætsudøvere, diabetikere (perifer neuropati)</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Smerte, paræstesier, brændende følelse </li> <li>Affektion af sensorisk nerve giver mere afgrænset smerte, affektion af motorisk nerve giver mere diffus lokalisation</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Tinels tegn kan af og til udløses bag mediale malleol </li> <li>Neurologiske udfald er vanskelige at påvise</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>EMG </li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=1716D5DB342E4377B98CC762B238016C&_z=z">Artrose</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Ofte hos personer som tidligere har haft brud eller alvorlig ligamentskade i anklen</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Ældre patienter</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Smerter og stivhed</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Nedsat bevægelighed, specielt dorsalfleksion </li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen alternativt CT bekræfter diagnosen</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=1E89A7DC809342ECA86BD60E8327177F&_z=z">Komplekst regionalt smertesyndrom - refleks dystrofi</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Kan forekomme efter ankelskader</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Sjælden</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Typisk får patienten det først bedre efter skaden, men så forværres symptomerne efter nogle uger eller få måneder </li> <li>Øgede smerter, hævelse, og huden opleves som varm eller kold</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Lokal sved, ændret hudfarve eller -temperatur kan forekomme</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen kan senere vise demineralisering</li> </ul> </li> </ul> <h2>Sygehistorie</h2> <h3>Centrale elementer</h3> <ul> <li>Tid <ul> <li>Hvornår debuterede generne og hvordan? </li> <li>Hvordan har tilstanden udviklet sig?</li> </ul> </li> <li>Tidligere ankelskader? <ul> <li>Hvad blev der påvist? </li> <li>Hvad blev der iværksat?</li> </ul> </li> <li>Idræt <ul> <li>Løbere er udsat for stressbrud og tibialis posteriorsyndrom </li> <li>Udøvere som belaster anklen i yderstilling. Fodboldspillere og balletdansere er disponeret for forreste eller bageste impingement</li> </ul> </li> <li>Specielle belastninger? <ul> <li>På jobbet, i fritiden, ved idræt? </li> <li>Går eller løber meget på hårdt underlag? </li> <li>Gentagne og langvarige belastninger, særlig på hårdt underlag, disponerer for stressbrud</li> </ul> </li> <li>Skotøj? <ul> <li>Kan generne sættes i sammenhæng med skoene, som benyttes - job, fritid, idræt?</li> </ul> </li> <li>Lokalisation? <ul> <li>Indikerer hvilken patologi der kan være aktuel</li> </ul> </li> </ul> <h2>Klinisk undersøgelse</h2> <h3>Generelt</h3> <ul> <li>Alle undersøgelser af anklen bør også inkludere vurdering af hele ekstremiteten </li> </ul> <h4>Inspektion</h4> <ul> <li>Fejlstillinger? <ul> <li>Led systematisk efter fejlstillinger i hele underekstremiteten, også i fodbuen</li> </ul> </li> <li>Asymmetrier? <ul> <li>I ankelregionen noteres asymmetrier i akillessenens forløb ned mod calcaneus, normalt foreligger 4-7° valgusstilling</li> </ul> </li> <li>Hævelse? <ul> <li>Væske i ankelleddet kommer til syne ved udfyldning af de peritendinøse recessener bagtil på begge sider af akillessenen, eller ved hævelse fortil som svarer til talocruralleddet</li> </ul> </li> </ul> <h4>Funktionsvurdering</h4> <ul> <li>Gang og løb (idrætsudøvere særligt) <ul> <li>Symmetri og halten vurderes ved gang og løb </li> </ul> </li> <li>Hoppetest </li> <li>Sidde på hug uden at løfte hælen fra underlaget <ul> <li>Viser om der er fuld og symmetrisk bevægelighed ved dorsalfleksion i ankelleddet </li> <li>Sidde på hug provokerer både triceps surae og ankelleddet fortil, således at reduceret funktion kan skyldes patologi i begge disse strukturer</li> </ul> </li> </ul> <h4>Palpation</h4> <ul> <li>Aktuelle strukturer <ul> <li>Laterale malleol, mediale malleol, os naviculare, sinus tarsi, forløbet af peroneussenerne og tibialis posterior senen</li> </ul> </li> <li>Palper ankel- og subtalarled </li> <li>Positiv Tinels tegn <ul> <li>Udløst ved let banken over n. tibialis posterior tyder på tarsaltunnelsyndrom</li> </ul> </li> </ul> <h4>Passiv bevægelighed</h4> <ul> <li>Laterale ligamenter er langt oftere afficeret end de mediale ved skader </li> <li>Gøres med fleksion i knæleddet </li> <li>Sammenlign med modsat side </li> <li>Normale bevægelsesudslag er <ul> <li>Dorsalfleksion 20° </li> <li>Plantarfleksion 30-50° </li> <li>Pronation 15-30° </li> <li>Supination 45-60°</li> </ul> </li> <li>Dorsal- og ventralfleksion <ul> <li>Vurderes i talocruralleddet </li> <li>Smerter i yderstilling ved forceret plantar- eller dorsalfleksion kan tyde på bageste (balletankel) eller forreste impingement (fodboldankel)</li> </ul> </li> <li>Inversion og eversion <ul> <li>Bevægeligheden i subtalarleddet kan vurderes med talus fikseret, men undersøges ofte med talus fri </li> <li>Smerter i maksimal inversion eller eversion kan tyde på osteokondral skade</li> </ul> </li> </ul> <h4>Isometriske tests - undersøgelser for tendinit</h4> <ul> <li>Isometrisk dorsalfleksion </li> <li>Isometrisk ventralfleksion </li> <li>Isometrisk supination </li> <li>Isometrisk pronation</li> </ul> <h3>Specielt</h3> <h4>Stresstest</h4> <ul> <li>Sammenlignes med modsat side </li> <li>Forreste <a href="~/link.aspx?_id=D282B0C07DEC4207B2531D444842E067&_z=z">skuffetest</a> <ul> <li>Placer foden i 10-15° plantarfleksion og træk foden fremover </li> <li>Ruptur af lig. talofibulare anterior vil give øget forskydning fremover ved forreste skuffetest </li> <li>Giver normalt mindre end 2 mm glidning, mens total ligamentruptur giver glidning på 4 mm eller mere</li> </ul> </li> <li>Talar tilt-test <ul> <li>Placer foden i 20-30° plantarfleksion og supiner/inverter forsigtigt </li> <li>Hvis også lig. calcaneofibulare er rumperet, vil der være øget supination </li> </ul> </li> </ul> <h4>Balancetest</h4> <ul> <li>Bruges til vurdering af sansemotorisk funktion </li> <li>Udføres ved at lade patienten stå på et ben med det andet i 90° fleksion i knæet, med armene over kors og med blikket rettet fremover </li> <li>Normal <ul> <li>Står 1 minut på et ben </li> <li>Bruger kun foden til korrektioner i mere end 45 sekunder</li> </ul> </li> <li>Let patologisk <ul> <li>Står 1 minut på et ben </li> <li>Skal flere gange korrigere med cirkelbevægelser. Også ankelkorrektioner</li> </ul> </li> <li>Patologisk <ul> <li>Står 1 minut, og er kun nede med det andet ben af og til </li> <li>Kan ikke bruge foden til korrektioner. Bruger hele tiden kroppen for at korrigere balancen</li> </ul> </li> <li>Meget patologisk <ul> <li>Er ikke i stand til at stå på et ben i mere end nogle få sekunder</li> </ul> </li> </ul> <h2>Supplerende undersøgelser</h2> <h3>I almen praksis</h3> <ul> <li>Ved mistanke om reumatisk sygdom er (SR), CRP, se-urat og reuma-serologi aktuelt</li> </ul> <h3>Andre undersøgelser</h3> <ul> <li>Røntgen <ul> <li>Ved frakturmistanke </li> <li>Kan vise artrose i anklen og skader på talus </li> <li>Er aktuelt i udredningen af forreste eller bageste impingement, hvor knogletilvækst eller accessoriske knogler ofte kan ses i sideprojektion</li> </ul> </li> <li>Ultralyd anvendes specialt ved tendinitis eller mistanke om seneruptur/luksation</li> <li>CT eller MR <ul> <li>Særlig aktuelt ved dybe smerter i ankelleddet. Er særlig egnet med henblik på patologi i talus og ved subkondrale skader</li> </ul> </li> </ul> <h2>Tiltag og råd</h2> <h3>Henvisninger</h3> <ul> <li>Ved større eller længerevarende skader eller hvor man mangler kompetence til at hjælpe patienten adækvat</li> </ul> <h3>Råd</h3> <ul> <li>Førstehjælp i form af nedkøling, elevation, kompression og aflastning </li> <li>Evt. <a href="http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/grupper/213010">NSAID</a> </li> <li>Evt. ubelastede ledmobiliseringsøvelser ved ligamentskader efter nogle dage samtidig med aktiv optræning</li> <li>Forebyggelse består i opvarmningsøvelser og balance-træning for at reducere risikoen for ankelskader<a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Bleakley CM, Taylor JB, Dischiavi SL, Doherty C, Delahunt E, Rehabilitation exercises reduce re-injury post-ankle sprain, but the content and parameters of an optimal exercise program have yet to be established: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil 2018;: " data-value-piped="Bleakley CM, Taylor JB, Dischiavi SL, Doherty C, Delahunt E|Rehabilitation exercises reduce re-injury post-ankle sprain, but the content and parameters of an optimal exercise program have yet to be established: A Systematic Review and Meta-Analysis.|Arch Phys Med Rehabil|2018|||30612980" data-url="reference-link" data-pubmedid="30612980" title="Bleakley CM, Taylor JB, Dischiavi SL, Doherty C, Delahunt E, Rehabilitation exercises reduce re-injury post-ankle sprain, but the content and parameters of an optimal exercise program have yet to be established: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil 2018;: "><sup>2</sup></a> </li> </ul> <h2>Illustrationer</h2> <h3>Billeder</h3> <ul> <li> <a href="~/link.aspx?_id=A18B859BA2F348BA9B36B3A8B9E048BE&_z=z">Ankel, sidebillede, rtg. normale fund</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=68D85018D91C44B5AA519392BEE2805C&_z=z">Ankel skråbillede, rtg. normale fund</a> </li> </ul> <h3>Plancher eller tegninger</h3> <ul> <li> <a href="~/link.aspx?_id=045BB3A4BAFA49CA9F32E67EC6F223EF&_z=z">Ruptur af laterale ankelligamenter</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=1151C45A78744B6D9851AA5B62FA52BE&_z=z">Laterale ankelligamenter, tegning</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=91E96968949D458AB7DA780C2A42FB3C&_z=z">Mediale ankelligamenter, tegning</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=233E7E060137411998A08AD07C7EC3A4&_z=z">Ankelskelet lateralt, tegning</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=28EC78DBFC9440A0A9832D1CBF9D6FC2&_z=z">Ankelskelet bagfra, tegning</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=A7BADF15EA2249CE995F1C0DA62437E6&_z=z">Ankelligament bagfra, tegning</a> </li> </ul> <h2>Patientinformation</h2> <h3>Hvad findes af skriftlig patientinformation</h3> <ul> <li> <a href="~/link.aspx?_id=15B7FC2E03B54E139AA2789AA52BEBF2&_z=z">Ankelskade</a></li> </ul> <h3>Træningsfilm for underben og fod</h3> <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=1F6D4E5CBD3F4692BA93BE7541182DB7&_z=z">Øvelsesprogram, 3 øvelser</a><br> <br> <a href="~/link.aspx?_id=66FD9B729628437E98D9A0A38C191DB8&_z=z"><img alt="" src="E5F85279BD074A85A25EAE999BECACD2-135-84" style="height: 84px; width: 135px;" height="84" width="135"></a></li> </ul>]]></HtmlField> <LinkListField Name="Spot2"> <LinkField linktype="internal">{99A85AFD-2F7A-4B5D-A1C9-C2701D5E7D30}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="DoctorsHandbookID">11451</TextField> <TextField Name="PageTitle">Ankelsmerter</TextField> <TextField Name="NavigationTitle">Ankelsmerter</TextField> <CheckBoxField Name="ShowInMenu">true</CheckBoxField> <CheckBoxField Name="ShowInContentField">true</CheckBoxField> <DateTimeField Name="RevisedDate">2024-11-28T15:14:00</DateTimeField> <LinkListField Name="Authors"> <LinkField linktype="internal">{CE2BA99D-50C9-4893-9B3A-504CFF36BD80}</LinkField> <LinkField linktype="internal">{ED7CEC94-3F7A-4FB5-BBB0-A3681BCFC481}</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="Organization"> <LinkField linktype="internal">{CF77E8B9-9937-42B2-85DF-76B0F4E401F0}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="ICD10">M65, M67, M70, M76, M796</TextField> <TextField Name="ICPC2">L16</TextField> <LinkListField Name="SearchAreaID"> <LinkField linktype="internal">1</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="Description">Ankelsmerter er hyppige og skyldes ofte skader og overbelastninger</TextField> <LinkListField Name="LHPHEditor"> <LinkField linktype="internal">{C70DFB71-BE40-455A-BD6B-5AFF199797D9}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="__Updated by">sitecore\kack</TextField> <TextField Name="MetaKeywords">Ankelsmerter, ankel,smerter i ankel</TextField> <LinkListField Name="InformationCategory"> <LinkField linktype="internal">IC_12</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="InformationType"> <LinkField linktype="internal">7</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="SearchTargetGroup"> <LinkField linktype="internal">2</LinkField> </LinkListField> </Content> <Medias> <Media Id="E5F85279BD074A85A25EAE999BECACD2-135-84" Name="underben Play" MimeType="image/jpeg" Extension="jpg" Width="135" Height="84"><![CDATA[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]]></Media> </Medias> </Item> </Provider>
54.828 characters