intubation
Portal
/
Laegehaandbogen
/
undersoegelser-og-proever
/
kliniske-procedurer
/
anaestesi
/
intubation
/
Home
Data
patienthaandbogen
Sundheddk apps
Laegehaandbogen
Klinikpersonale
akut-og-foerstehjaelp
allergi
arbejdsmedicin
blod
brystsygdomme
boern-og-unge
boerne-og-ungdomspsykiatri
endokrinologi
forsikringsmedicin
fysmed-og-rehab
generelt
geriatri
gynaekologi
hjerte-kar
hud
infektioner
kirurgi
kraeft
lunger
mandlige-koensorganer
mave-tarm
neurologi
nyrer-og-urinveje
obstetrik
ortopaedi
psykiatri
paediatri
rejsemedicin-vacciner
reumatologi
sexsygdomme
sjaeldne-sygdomme
socialmedicin
oeje
oere-naese-hals
sundhedsoplysning
undersoegelser-og-proever
klinisk-biokemi
kliniske-procedurer
akut-og-skader
anaestesi
intubation
perioperativ-overvaagning
praemedicinering
praeoperativ-vurdering
blod
ernaering
generelt-og-pleje
geriatri
graviditet
gynaekologi
hjertekar
hud
intensivmedicin
kirurgi
lunger-og-thorax
mave-tarm
muskelskelet
neurologi
oeje
oere-naese-hals
operationsstuer-rutiner
palliativ-medicin
urinveje
infektionshygiejne
oevrige-proever
undersoegelser
kalkulatorer
skemaer
patientinformation
illustrationer
om-laegehaandbogen
soeg
dli-medicin
Apps
Brugermanual
<Provider Id="sundheddkcms"> <Item Id="{C7759E9F-DDE1-4880-8690-AC9503D3AC53}" Name="intubation" Type="LHContentPage" ParentProviderId="sundheddkcms" ParentItemId="{85D8F53F-9E49-4406-AFB2-3D04333647C1}" SortOrder="300" PublishDate="2010-11-25T09:17:00" DeleteDate="2999-12-31T00:00:00" PotItemType=""> <Content> <HtmlField Name="PageContent"><![CDATA[<h2>Definition</h2> <ul> <li>Intubation, endotrakeal intubation, indebærer anlæggelse af en tube (plastikrør i passende kaliber) via mund eller næse til nedenfor stemmebåndene og ned i luftrøret (trachea), vanligvis med efterfølgende opblæsning af en lille ballon (cuff), der forsegler luftrøret uden om tuben<a href="[Intubation]." data-type="other-reference" data-value="Kristensen MS" data-url="[Intubation]." data-pubmedid="14610839" title="Kristensen MS"><sup>1</sup></a></li> </ul> <h2>Indikationer</h2> <ul> <li>Sikring af luftveje hos patient, som ikke selv kan holde frie luftveje <ul> <li>F.eks. patienter i generel anæstesi, bevidstløse og patienter med neurotraume<a href="%20" title="Rehn M, Hyldmo PK, Magnusson V, Kurola J, Kongstad P, Scandinavian SSAI clinical practice guideline on pre-hospital airway management.. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60: 852" data-url="reference-link" data-value-piped="Rehn M, Hyldmo PK, Magnusson V, Kurola J, Kongstad P|Scandinavian SSAI clinical practice guideline on pre-hospital airway management.|Acta Anaesthesiol Scand.|2016|60|852" data-value="Rehn M, Hyldmo PK, Magnusson V, Kurola J, Kongstad P, Scandinavian SSAI clinical practice guideline on pre-hospital airway management.. Acta Anaesthesiol Scand. 2016;60: 852" data-type="journal-reference"><sup>2</sup></a></li> </ul> </li> <li>Hos patienter, hvor der er truende udvikling af luftvejsobstruktion <ul> <li>F.eks. ved forbrænding af ansigt, traume og <a href="~/link.aspx?_id=14E5D52410AB45F98C6B97F71086EE48&_z=z">epiglottitis</a></li> </ul> </li> <li>Forebyggelse af aspiration af ventrikelindhold til lungerne </li> <li>Behov for mekanisk ventilation ved respirationsinsufficiens</li> <li>Ved specielle undersøgelser af svælget, stemmebåndene og luftvejene</li> </ul> <h2>Vurdering af patienten før intubation</h2> <ul> <li>Er patienten fastende? Er der risiko for langsom ventrikeltømning? <ul> <li>Hvis nej, er der andre risikofaktorer for aspiration af maveindhold til lungerne og dermed aspirationspneumoni eller akut lungesvigt (ARDS)</li> </ul> </li> <li>Har patienten abnorm anatomi i mund- og halsregionen? <ul> <li>Store fremadstående tænder, lille mundåbning, stor tunge, kort afstand fra hage til adamsæblet og stivhed i nakken? Førnævnte alene eller i kombination kan medvirke til, at indblikket til stemmelæberne er begrænset eller umuligt<a href="%20" title="Connor CW, Segal S, The importance of subjective facial appearance on the ability of anesthesiologists to predict difficult intubation. Anesth Analg 2014;118: 419" data-url="reference-link" data-value-piped="Connor CW, Segal S|The importance of subjective facial appearance on the ability of anesthesiologists to predict difficult intubation|Anesth Analg|2014|118|419" data-value="Connor CW, Segal S, The importance of subjective facial appearance on the ability of anesthesiologists to predict difficult intubation. Anesth Analg 2014;118: 419" data-type="journal-reference"><sup>3</sup></a></li> <li><a href="%20" title="Connor CW, Segal S, The importance of subjective facial appearance on the ability of anesthesiologists to predict difficult intubation. Anesth Analg 2014;118: 419" data-url="reference-link" data-value-piped="Connor CW, Segal S|The importance of subjective facial appearance on the ability of anesthesiologists to predict difficult intubation|Anesth Analg|2014|118|419" data-value="Connor CW, Segal S, The importance of subjective facial appearance on the ability of anesthesiologists to predict difficult intubation. Anesth Analg 2014;118: 419" data-type="journal-reference"><sup>3</sup></a>Ved hjælp af AI- teknologi kan risiko for luftvejsproblemer hurtigere og bedre fastlægges<a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Davoud SC, Kovacheva VP, On the Horizon: Specific Applications of Automation and Artificial Intelligence in Anesthesiology. Curr Anesthesiol Rep 2023;13: 31-40" data-value-piped="Davoud SC, Kovacheva VP|On the Horizon: Specific Applications of Automation and Artificial Intelligence in Anesthesiology.|Curr Anesthesiol Rep|2023|13|31-40|38106626" data-url="reference-link" data-pubmedid="38106626" title="Davoud SC, Kovacheva VP, On the Horizon: Specific Applications of Automation and Artificial Intelligence in Anesthesiology. Curr Anesthesiol Rep 2023;13: 31-40"><sup>4</sup></a></li> </ul> </li> <li>Sygdomme i øvre luftveje? <ul> <li>F.eks. halsbyld (pharynxabscess), store mandler, epiglottitis, malignitet, blødning</li> </ul> </li> <li>Andre tilstande med potentiel dårlig ventrikeltømning <ul> <li>Fedme </li> <li>Graviditet </li> <li>Tarmslyng (ileus)</li> <li>Gatroparese - smerter eller akut fysiologisk stress eller medicin som nedsætter ventrikeltømning (f.eks. semaglutid)</li> </ul> </li> <li>Tidligere vanskelig intubation? </li> <li>Er patienten livløs uden adækvat vejrtrækning (respiration)? <ul> <li>Hvis ja, kan gøres intubationsforsøg uden anæstesi. <a href="~/link.aspx?_id=F02230CFD4B2485087DD321D54AF2186&_z=z">Hjertestop</a>? </li> </ul> </li> <li>Er patienten vågen og har bevarede luftvejsreflekser? <ul> <li>Hvis ja, vil det som oftest være nødvendigt at give lokal eller universel anæstesi før intubationen</li> </ul> </li> </ul> <h2>Procedurer</h2> <h3>Hvis man forventer, at ventilation og intubation bliver let</h3> <ol> <li>Patienten placeres optimalt med halsen anteflekteret i forhold til thorax (kan opnås ved at lægge f.eks. en skumgummipude under nakken, således at hovedet bøjes bagover) og hovedet ekstenderet i forhold til halsen, kaldet "sniffing position"<a href="[Intubation]." data-type="other-reference" data-value="Kristensen MS" data-url="[Intubation]." data-pubmedid="14610839" title="Kristensen MS"><sup>1</sup></a> <ul> <li>Hos overvægtige personer kan det være nødvendigt også at lægge noget under scapulae for at kunne bevæge hovedet i forhold til kroppen, når de ligger ned</li> </ul> </li> <li>Hvis patienten er vågen og har adækvat respiration, kan han/hun gives <a href="https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/grupper/223038">opioid</a> (<a href="http://~/link.aspx?_id=7F29F37F583844F4B91A809108D87032&_z=z">fentanyl</a>, [DliActiveSubstance;5050;alfentanil] eller [DliActiveSubstance;5609;remifentanil])<strong></strong></li> <li>Samtidig gives oxygen på maske (præoxygenering) mens patienten trækker vejret normalt, ideelt i 3 minutter. i tidsnød kan man nøjes med fire maksimale ind- og udåndinger <ul> <li>Ved at anvende præoxygenering vinder man tid, før patienten bliver hypoxæmisk, i det tilfælde at patienten faktisk viser sig at være vanskelig at ventilere eller intubere</li> </ul> </li> <li>Man giver så patienten <a href="https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/241000">sovemiddel</a>, og dernæst <a href="https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/grupper/217000">muskelrelaksantia</a>, hvis indiceret</li> </ol> <ul> <li> Formålene med medicinsk induktion: <ul> <li>Lette intubationen - patienten ligger stille med abducerede stemmebånd </li> <li>Øge patientkomforten </li> <li>Dæmpe det kardiovaskulære respons (blodtryk- og pulsstigning) som følge af intubationen</li> </ul> </li> <li>Valget af anæstesiform afhænger af, om patienten er i fare for at aspirere ventrikelindhold til lungerne <ul> <li>F.eks. ikke-fastende, gravide, patienter med ileus m.m.</li> </ul> </li> </ul> <h3>Hvis man tror, patienten <strong>ikke</strong> er i fare for at aspirere ventrikelindhold til lungerne</h3> <ol> <li>Der præoxygeneres, gives smertestillende, f.eks. [DliActiveSubstance;5787;fentanyl] 1-3 µg/kg - alternativt et hurtigtvirkende <a href="https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/223038">opioid</a>, sovemiddel f.eks. [DliActiveSubstance;5587;propofol] (1.5-2.5 mg/kg), og man afventer, at patienten mister bevidsthed/sover, hvor man mister cilierefleksen </li> <li>Man sikrer sig, at man er i stand til at ventilere patienten under sedation</li> <li>Derefter gives <a href="https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/grupper/217000">muskelrelaksans</a> (f.eks. [DliActiveSubstance;5826;cisatracurium] 0,1-0,15 mg/kg eller [DliActiveSubstance;5823;rocuronium] 0,6-1 mg/kg), og man fortsætter ventilationen med oxygen, indtil patienten er muskelrelakseret (ca. 1-4 min), hvorefter intubationen kan begynde. Intubation kan alternativt udføres efter indgift af [DliActiveSubstance;5587;propofol] og [DliActiveSubstance;5609;remifentanil] infusion og bolus med 5 mcg/kg, hvorefter der sjældent kræves muskelrelaksans</li> </ol> <h3>Hvis patienten er i fare for at aspirere ventrikelindhold til lungerne</h3> <ul> <li>Der anvendes "akut indledning" eller Rapid Sequence Induction (RSI): <ol> <li>Præoxygenering i tre minutter </li> <li>Smertestillende, f.eks. [DliActiveSubstance;5050;alfentanil] 15-20 µg/kg eller [DliActiveSubstance;5609;remifentanil] 1-5 mcg/kg </li> <li>En medhjælper trykker bestemt med 1. og 2. finger mod cricoideabrusken (kaldet cricoideatryk) for at mindske risikoen for esophagusregurgitation. Cricoideatryk anses ikke længere for at være obligatorisk, men kan vælges på særlige indikationer </li> <li>Der gives [DliActiveSubstance;5587;propofol] (1.5-2.5 mg/kg) intravenøst, efterfulgt af [DliActiveSubstance;5244;succinylcholin] 1-1.5 mg/kg (børn 1 mg/kg) eller [DliActiveSubstance;5823;rocuronium] 1 mg/kg</li> <li>Når patientens muskelfascikulationer (udløst af succinylcholin) er overstået (inden et minut), intuberes patienten. I modsætning hertil er rocuronium non-depolariserende, og der ses ingen fasciculationer. Dybden af muskelafslapning måles med nervestimulator - train of four (TOF) måler. Hvor der gives fire hurtige stimuli over n.ulnaris, og responset måles som tommelfleksion, der gradvis ophæves</li> <li>Ved ældre eller kredsløbspåvirket patient bør induktionsdosis reduceres af sedativa og opioid</li> </ol> </li> </ul> <h3>Intubationen </h3> <ul> <li>Til voksne kan anvendes en endotrachealtube med cuff og indre diameter på 7,5 mm, men typisk 8 mm til mænd og 7-7,5 mm til kvinder </li> <li>Selve intubationen kan udføres på talrige måder, hyppigst gøres intubation med almindeligt laryngoskop: <ol> <li>Laryngoskophåndtaget fattes med venstre hånd. Patientens mund åbnes, og laryngoskopet indføres i højre side af patientens mund langs højre tungerand <ul> <li>Udformningen af laryngoskopbladet gør, at patientens tunge skubbes mod venstre af bladet på skopet</li> </ul> </li> <li>Laryngskopspidsen føres ned i struben samtidig med, at tungen holdes oppe mod underkæben, helst uden at berøre tænderne i overmunden. Laryngoskopspidsen placeres i vallecula mellem tungeroden og epiglottis </li> <li>Laryngoskopet løftes i håndtagets længderetning. Dermed vil epiglottis, indersiden af larynx og stemmebåndene komme til syne </li> <li>Tuben, som kan være udstyret med en stilette, kan formes efter luftvejen, så den lettere indføres i trachea med højre hånd </li> <li>Når tubespidsen er i trachea, trækkes stilletten tilbage, uden at tuben bevæger sig hverken op eller ned i trachea </li> <li>Tuben føres ned i trachea under synets vejledning, indtil cuffen så vidt er forsvundet nedenfor stemmebåndene </li> <li>Laryngoskopet fjernes </li> <li>Cuffen blæses op med luft, til den er tæt under ventilation</li> </ol> </li> <li>Tubens placering i luftvejene bekræftes ved brug af kapnografi, hvor man påviser kuldioxid i udåndingsluften, samt ved at thorax hæver sig ved indblæsning. Man ser damp på indersiden af tuben ved udånding, der høres egale respirationslyde ved at stetoskopere i begge axiller, og man sikrer at der ikke høres boblelyde over epigastriet ved inspiration </li> <li>Tuben fikseres grundigt med plaster/tape</li> </ul> <h3>Hvis intubationen overraskende viser sig at være vanskelig<a href="%20" title="Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT,, Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.. Anesthesiology. 2013;118: 251" data-url="reference-link" data-value-piped="Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT,|Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.|Anesthesiology.|2013|118|251" data-value="Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT,, Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.. Anesthesiology. 2013;118: 251" data-type="journal-reference"><sup>5</sup></a><sup>,</sup><a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Sakles JC, Douglas MJK, Hypes CD, Patanwala AE, Mosier JM, Management of Patients with Predicted Difficult Airways in an Academic Emergency Department. J Emerg Med 2017;53: 163-171" data-value-piped="Sakles JC, Douglas MJK, Hypes CD, Patanwala AE, Mosier JM|Management of Patients with Predicted Difficult Airways in an Academic Emergency Department.|J Emerg Med|2017|53|163-171|28606617" data-url="reference-link" data-pubmedid="28606617" title="Sakles JC, Douglas MJK, Hypes CD, Patanwala AE, Mosier JM, Management of Patients with Predicted Difficult Airways in an Academic Emergency Department. J Emerg Med 2017;53: 163-171"><sup>6</sup></a></h3> <ul> <li>Hvis det ikke lykkes at se stemmebåndene tilstrækkeligt, kan man: <ol> <li>Anvende ekstern manipulation af larynx: <ul> <li>Mens man med venstre hånd bibeholder sit løft med laryngoskopet, placerer man højre hånds fingre over halsens forside, således at man samtidigt kan manipulere med tungebenet, larynxbrusken og cricoideabrusken </li> <li>I de fleste tilfælde vil et tryk på larynxbrusken i retning bagover, opad, til højre forbedre indblikket </li> <li>Når man har fundet det ideelle tryk, kan man lade en hjælper overtage det, således at man har højre hånd fri til intubationen. Alternativt gøres 2 personers intubation hvor hjælperen indfører tuben, hvis vedkommende kan få et godt indblik</li> </ul> </li> <li>Tjekke at patienten er lejret optimalt </li> <li>Tjekke at patienten er tilstrækkelig muskelrelakseret </li> <li>Skifte til et længere laryngoskopblad eller et blad af en anden type hvis det kan hjælpe </li> <li>Sørge for at den mest erfarne intubatør foretager næste intubationsforsøg</li> </ol> </li> <li>Undgå unødvendige intubationsforsøg <ul> <li>Ovenstående tiltag skal helst foretages samtidigt, så man undgår unødvendige intubationsforsøg </li> <li>Ved gentagne intubationsforsøg risikerer man ødem og blødning, i mund og svælg samt at situationen kan blive uhåndterbar</li> </ul> </li> <li>Hvis der fortsat er problemer <ul> <li>Hvis det på trods af ovenstående tiltag ikke lykkes at intubere patienten, afhænger den fortsatte plan af, om man kan ventilere patienten </li> <li>Hvis ventilationen er acceptabel, kan man enten vælge at lade patienten komme tilbage til spontan respiration, eller man kan vælge at gøre endnu et intubationsforsøg med en alternativ teknik (f.eks. fleksibel videolaryngoskop, intubationslarynxmaske, fiberoptisk, bougie-guided eller retrograd)</li> </ul> </li> <li>Hvis ventilationen er uacceptabel, bør hele indsatsen koncentreres om at ventilere (oxygenere) patienten. Alle sundhedspersoner, som intuberer skal have et alternativ til oxygenering af patienten, hvis man kommer i en situation, hvor patienten ikke lader sig intubere eller ventilere på maske</li> </ul> <h3>Hvis man før intubationen forventer, at ventilationen eller selve intubationen kan blive vanskelig</h3> <ul> <li>Præoxygener godt </li> <li>Intubationen foretages, mens patienten er vågen eller er sederet med spontan vejrtrækning </li> <li>Intubation på vågen/let sederet patient gøres lettest, hvis patienten er: <ul> <li>Fri for sekret i luftvejene og derfor <ul> <li>Give [DliActiveSubstance;5358;glycopyrron] 5 µg/kg som er spytsekretionshæmmende, i alt maksimalt 400 µg i.v. og sug sekret bort</li> </ul> </li> <li>Lokalbedøvet <ul> <li>Give [DliActiveSubstance;6233;lidocain] spray mod tunge, gane, svælg og larynx samt [DliActiveSubstance;6233;lidocain] gel 4 % på tungen og evt. [DliActiveSubstance;5841;lidocain] 4 % via membrana cricothyroidea</li> </ul> </li> <li>Let sederet således, at patienten er afslappet, men stadig kan følge opfordringer</li> </ul> </li> <li>Hos patienter som ikke kan samarbejde under vågen intubation bl.a. mindre børn, oligofrene <ul> <li>Kan man vælge anæstesi og intubation med bibeholdt spontan respiration f.eks. <a href="http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/223010">inhalationsanæstesi</a></li> </ul> </li> <li>Som intubationsteknik på vågne/spontant ventilerende patienter kan man anvende fleksibelt fiberoptisk bronkoskop, videolaryngoskop, konventionelt laryngoskop, intubationslarynxmaske, retrograd intubation og andre teknikker</li> </ul> <h3>Børn</h3> <ul> <li>Nyfødte og mindre børn har stort baghoved og skal derfor ikke have noget under nakken før intubationen.<a href="[Intubation]." data-type="other-reference" data-value="Kristensen MS" data-url="[Intubation]." data-pubmedid="14610839" title="Kristensen MS"><sup>1</sup></a> Derimod kan det være afgørende for et vellykket resultat, at man har noget under thorax, således at hovedet bøjes bagover, næsten hænger </li> <li>Ved anvendelse af tube med cuff skal cuff-trykket måles. Trykket i cuffen skal holdes så lavt som muligt, men dog således, at cuffen holder tæt mod trachealvæggen </li> <li>Hos præmature og nyfødte kan det være en fordel at anvende et lige laryngoskopblad, hvor spidsen af laryngoskopbladet placeres posteriort for epiglottis, således at epiglottis løftes med, når laryngoskopet løftes </li> <li>Tubestørrelse (indre diameter): <ul> <li>Præmature: 2,5 mm uden cuff </li> <li>Børn 0-8 år: Kan anvendes tube med cuff og intern diameter i mm = (alder i år/4)+3) </li> <li>Børn 9-12 år: 6 mm </li> <li>Børn 13-16 år: 7 mm</li> </ul> </li> </ul> <h2>Vil du vide mere</h2> <ul> <li><a rel="noopener noreferrer" href="https://dasaim.dk/guides/vanskelig-luftvejshaandtering/" target="_blank">DASAIM vanskelig luftvej</a></li> <li><a href="https://www.das.uk.com/guidelines">Difficult airway society - guidelines</a></li> </ul>]]></HtmlField> <HtmlField Name="PageReferences"><![CDATA[<p> </p>]]></HtmlField> <LinkListField Name="Spot2"> <LinkField linktype="internal">{99A85AFD-2F7A-4B5D-A1C9-C2701D5E7D30}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="DoctorsHandbookID">11159</TextField> <TextField Name="PageTitle">Intubation</TextField> <TextField Name="NavigationTitle">Intubation</TextField> <CheckBoxField Name="ShowInMenu">true</CheckBoxField> <CheckBoxField Name="ShowInContentField">true</CheckBoxField> <DateTimeField Name="RevisedDate">2025-06-27T13:49:00</DateTimeField> <LinkListField Name="Authors"> <LinkField linktype="internal">{EE5374D3-F618-4115-85E4-FF8D7AE0B947}</LinkField> <LinkField linktype="internal">{FDEF4DBD-AAF0-4AF0-82F7-983F8710B93E}</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="Organization"> <LinkField linktype="internal">{CF77E8B9-9937-42B2-85DF-76B0F4E401F0}</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="SearchAreaID"> <LinkField linktype="internal">3</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="Description">Intubation, endotrakeal intubation, indebærer indlæggelse af et tube (plastikrør i passende kaliber) via mund eller næse til nedenfor stemmebåndene og ned i luftrøret (trachea), vanligvis med efterfølgende opblæsning af en lille ballon (cuff).</TextField> <LinkListField Name="LHPHEditor"> <LinkField linktype="internal">{C70DFB71-BE40-455A-BD6B-5AFF199797D9}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="__Updated by">sitecore\anda</TextField> <TextField Name="MetaKeywords">intubere, Laryngoskopi, endotrakeal intubation</TextField> <LinkListField Name="InformationCategory"> <LinkField linktype="internal">IC_3</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="InformationType"> <LinkField linktype="internal">7</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="SearchTargetGroup"> <LinkField linktype="internal">2</LinkField> </LinkListField> </Content> <Medias /> </Item> </Provider>
23.694 characters