fingerskader-akutte
Portal
/
Laegehaandbogen
/
ortopaedi
/
symptomer-og-tegn
/
fingerskader-akutte
/
Home
Data
patienthaandbogen
Sundheddk apps
Laegehaandbogen
Klinikpersonale
akut-og-foerstehjaelp
allergi
arbejdsmedicin
blod
brystsygdomme
boern-og-unge
boerne-og-ungdomspsykiatri
endokrinologi
forsikringsmedicin
fysmed-og-rehab
generelt
geriatri
gynaekologi
hjerte-kar
hud
infektioner
kirurgi
kraeft
lunger
mandlige-koensorganer
mave-tarm
neurologi
nyrer-og-urinveje
obstetrik
ortopaedi
symptomer-og-tegn
albuesmerter
ankelsmerter
fingerskader-akutte
hael-og-fodsmerter
halten-hos-boern
hofte-baekken-og-lyskesmerter
haandskader
haandsmerter
in-toeing-og-out-toeing
knaesmerter
kroniske-muskelskeletsmerter-hos-boern
kaebesmerter
ledsmerter-stivhed-eller-haevelse-i-et-led
laegsmerter
nakkesmerter
ryglidelser-hos-boern
rygsmerter
skulderskade-akut
skuldersmerter
thoracale-rygsmerter-smerter-i-brystkassen
taagang
tilstande-og-sygdomme
undersoegelser
patientinformation
illustrationer
psykiatri
paediatri
rejsemedicin-vacciner
reumatologi
sexsygdomme
sjaeldne-sygdomme
socialmedicin
oeje
oere-naese-hals
sundhedsoplysning
undersoegelser-og-proever
om-laegehaandbogen
soeg
dli-medicin
Apps
Brugermanual
<Provider Id="sundheddkcms"> <Item Id="{B3C70AF3-49BE-4943-8BCB-A815C243811A}" Name="fingerskader-akutte" Type="LHContentPage" ParentProviderId="sundheddkcms" ParentItemId="{56B4C343-918D-4CD0-A196-927D7839DF70}" SortOrder="300" PublishDate="2009-09-07T14:28:00" DeleteDate="2999-12-31T00:00:00" PotItemType=""> <Content> <HtmlField Name="PageContent"><![CDATA[<h2>Basisoplysninger</h2> <h3>Definition</h3> <ul> <li>Akutte fingerskader omfatter skader på sener, ledbånd, knoglebrud og luksationer </li> <li>Ufuldstændig diagnostik og behandling kan forårsage deformitet og dysfunktion</li> </ul> <h3>Forekomst</h3> <ul> <li>Generelt forekommer fingerskader hyppigt i idræt, særlig i boldidræt som volleyball, basketball og håndbold </li> <li>Distorsion, "forstuvning", er den hyppigste skade </li> </ul> <h3>Anatomi</h3> <ul> <li>Knogler og led <ul> <li>2.-5. finger har en proksimal-, en mellem- og en distal phalanx og to hængselled, henholdsvis distale interphalangealled (DIP) og proksimale interphalangealled (PIP), samt et spiralled metacarpo-phalangealled (MCP) </li> <li>Tommelfingeren har en distal og proksimal phalanx samt et interphalangealled og MCP-led </li> <li>Fingerleddene er stabiliseret af en volarplade samt kollaterale ligamenter, som er fæstet til et tæt fibrøst bindevæv, der giver stabilitet i leddet</li> </ul> </li> <li>Ligamenter <ul> <li>I MCP-leddene er sideligamenterne stramme, når fingrene er bøjet til 90° (spiralled), medens de er slappe, når leddet er strakt </li> <li>I PIP-leddene er sideligamenterne stramme, når fingrene er strakte (hængselled), medens de er slappe, når PIP-leddene er bøjede</li> </ul> </li> <li>Ekstensorsenen <ul> <li>Midtersnippen fæster sig på basis af mellemphalanx og strækker især MCP-leddet. På hver side af midtersnippen afgår sidesnipperne, som fæster på basis af den distale phalanx</li> </ul> </li> <li>Fleksorsener <ul> <li>De volare sener inkluderer flexor digitorum superficialis, flexor digitorum profundus og flexor pollicis longus </li> <li>Flexor digitorum superficialis-senen hæfter sig til basis af mellemphalanx og bøjer PIP-leddet </li> <li>Flexor digitorum profundus-senen er lokaliseret under og splitter flexor digitorum superficialis senen. Den hæfter sig til basis af den distale phalanx og bøjer DIP-leddet </li> <li>Flexor pollicis longus hæfter sig på tommelfingerens yderphalanx og bøjer IP-leddet</li> </ul> </li> <li>Nerveforsyning <ul> <li>N. medianus innerverer tommelfinger, pegefinger, langfinger og radialsiden af ringfinger på volarsiden </li> <li>N. ulnaris innerverer ulnarsiden af ringfinger, hele lillefinger på volarsiden, og ulnare halvdel af dorsum manus </li> <li>N. radialis innerverer radiale side af tommel og radiale halvdel af dorsum manus </li> <li>De motoriske nervegrene afgår proksimalt på hånd og underarm, og neurogent bortfald af sene- eller muskelfunktion vil ikke kunne opstå ved isoleret fingerskade</li> </ul> </li> </ul> <h3>Diagnostisk tankegang</h3> <ul> <li>Flere teknikker skal bruges til at diagnosticere de almindelige ligament- og seneskader. Anatomisk viden er basis for en sufficient undersøgelse. Fx vil ovenstående gennemgang af ligamenternes placering og funktion indebære, at stabiliteten af grundleddene bør foretages med disse flekterede, og stabiliteten af PIP og DIP-led bør foretages med disse strakte</li> </ul> <h3>Diagnostiske faldgruber</h3> <ul> <li>Brud samtidig med bløddelsskade</li> </ul> <h3>ICPC-2</h3> <p>[ICPC]</p> <h3>ICD-10/SKS-koder</h3> <p>[ICD10]</p> <h2>Differentialdiagnoser</h2> <h3>Distorsion</h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Stød mod en finger ved fald mod underlag, ved bold som rammes forkert, eller en finger som hænger i udstyr eller i tøjet hos en anden spiller </li> <li>Diagnosen er en eksklusionsdiagnose og forudsætter en stabil finger med intakt sensibilitet og senefunktion - og uden direkte eller indirekte ossøs ømhed</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Er den hyppigste fingerskade</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Fingeren hæver og bliver smertefuld og øm ved palpation</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Bevægeligheden er indskrænket (særlig fleksion) som følge af overstrækning af ledkapsel, volar plade og ligament </li> <li>Ingen instabilitet</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Evt. røntgen for at udelukke brud</li> </ul> </li> <li>Behandling <ul> <li>Kompression, kulde og elevation akut </li> <li><a href="http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/grupper/213010">NSAID</a> og evt. immobilisering med gips eller tape i nogle dage </li> <li>Det kan være nyttigt at tape den skadede finger til nabofingeren ved genoptagelse af arbejde eller sport </li> <li>Idræt kan genoptages, så snart smerterne tillader det, gerne i løbet af nogle få uger</li> </ul> </li> <li>Prognose <ul> <li>God </li> <li>Ved distorsion af PIP-led kan det tage lang tid, før bevægeligheden er normal, det gælder særlig fleksion </li> <li>PIP-leddet kan være hævet længe - op mod 1 år</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=095680AE8FDD4EC8B4C178D9923B0C6B&_z=z">Ekstensorseneskade ved DIP-leddet</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Skade af ekstensorsenen ved DIP-leddet, også kaldt dropfinger </li> <li>Skyldes almindeligvis et objekt - fx en bold - som rammer fingeren og giver en kraftig fleksion af et ekstenderet DIP-led </li> <li>Ekstensorsenen kan være overstrakt, delvist eller fuldstændigt afrevet, eller der kan være en afrivningsfraktur i den distale phalanx</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Er den hyppigste lukkede seneskade på en finger</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Smerter dorsalt over DIP-leddet </li> <li>Den skadede kan ikke aktivt strække yderleddet </li> <li>Ofte foreligger en karakteristisk fleksionsdeformitet</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Manglende aktiv ekstension </li> <li>Manglende fuld passiv ekstension er tegn på, at knogle eller bløddele er indeklemt, og det indikerer kirurgisk intervention </li> <li>Afrivningsfraktur foreligger hos en tredjedel af patienterne med dropfinger</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen for at se efter afrivningsbrud</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=095680AE8FDD4EC8B4C178D9923B0C6B&_z=z">Flexor digitorum profundus seneskade, "jersey finger"</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Skade på flexor digitorum profundus senen, også kaldt "jersey finger", opstår som regel, når en idrætsudøvers finger hænger fast i en anden spillers tøj - oftest i tacklings-idrætter som amerikansk fodbold eller rugby </li> <li>Skaden sker ved en forceret ekstension af DIP-leddet under aktiv fleksion hvor senen rives fra ved knoglefæstet</li> <li>Skaden kan forekomme, hvis kraften er koncentreret mod midterste eller den distale phalanx </li> <li>Kan opstå spontant hos patienter med rheumatoid artrit </li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Ringfingeren er den svageste finger og udgør 75 % af alle tilfælde med denne skade</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Smerte og hævelse volart over DIP-leddet, og fingeren kan være ekstenderet, når hånden er i hvile </li> <li>Der kan føles en øm kugle, hvis senen er blevet retraheret</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Digitorum profundus senen kan vurderes ved at isolere det afficerede DIP-led - ved at holde den afficerede fingerens MCP- og PIP-led ekstenderet, medens de andre fingre er flekterede - og bede patienten bøje DIP-leddet. Hvis digitorum profundus senen er skadet, vil leddet ikke kunne bevæges aktivt </li> <li>Flexor digitorum superficialis senen bør også vurderes ved at holde de raske fingre i ekstension og bede patienten bøje den skadede finger</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=095680AE8FDD4EC8B4C178D9923B0C6B&_z=z">Proksimal ekstensorseneskade</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Skade af ekstensorsenen, hvor den deler sig ved PIP-leddet, opstår når PIP-leddet bliver kraftig bøjet, medens det er aktivt ekstenderet </li> <li>Volar dislokation af PIP-leddet kan også forårsage ruptur af senen ved delingsstedet (central snip)</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Det er en almindelig skade hos håndbold og basketballspillere</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Smerter omkring PIP-leddet og manglende evne til at strække leddet</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>PIP-leddet bør undersøges ved at holde leddet i 15-30 graders fleksion. Hvis den centrale snip er skadet, vil patienten være ude af stand til aktivt at ekstendere leddet, men passiv ekstension skulle være mulig </li> <li>Der er ømhed over den dorsale del af mellemphalanx </li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen for at se om der er et afrivningsbrud</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=095680AE8FDD4EC8B4C178D9923B0C6B&_z=z">Pulley-ruptur</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Overrivning af knoglefæstet (pulley) til en bøjesenes seneskede </li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Kan opstå ved ekstrem belastning af fingrenes bøjesener, fx ved bjergklatring</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Smerter, ømhed og hævelse på bøjesiden af fingeren</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Ømhed ved palpation over pulley og ved bøjebevægelser i den skadede finger </li> <li>Er flere pulleys bristet, kan bøjesenen palperes som en kraftig streng under huden ("buestreng")</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>En erfaren radiolog kan eventuelt se afrivningen ved ultralydundersøgelse</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=A14A0B4816D741E09254ECE72DF6E3F1&_z=z">Skade på kollaterale ligamenter</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Forceret ulnar eller radial deviation af et interphalangealled kan forårsage delvis eller fuldstændig afrivning af det kollaterale ligament </li> <li>PIP-leddet er hyppigst involveret i kollaterale ligamentskader</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Smerte ved bevægelse af leddet, ømhed og hævelse, som er lokaliseret kun til det afficerede ligament </li> <li>Ofte nedsat bøjeevne</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Skaden bør vurderes ved at anvende valgus- og varus-stress mod leddet. Leddet skal holdes i den stilling, hvor ligamenterne er strammest - PIP- og DIP-led strakte og MCP-led flekterede. </li> <li>Lægen bør sammenligne evt. sideløshed i det afficerede fingerled med en ikke-afficeret finger</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen kan demonstrere et afrivningsbrud ved ligament tilhæftningen</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=A14A0B4816D741E09254ECE72DF6E3F1&_z=z">Skade på det ulnare kollaterale ligament i tommelfingeren</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Kaldes ofte "skiløbers tommel" og skyldes almindeligvis forceret abduktion af tommelens MCP-led </li> <li>Ligamentet kan være delvis eller fuldstændig revet over og med eller uden et afrivningsbrud </li> <li>Ubehandlet vil leddet blive ustabilt og give et dårlig "tommelfingergreb" </li> <li>Denne skade skal næsten altid opereres, da ligamentet kan displacere sig og forhindre heling trods immobilisering. </li> <li>Skade kan også findes på radialsiden af tommelfingeren, og sådanne skader behandles som ulnarligamentskaden med operation, hvis leddet er sublukseret.</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Tilstanden bør mistænkes, når en patient præsenterer sig med smerter i tommelfingeren efter et traume</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Ømhed på ulnarsiden af MCP-leddet </li> <li>Radial instabilitet ved stress af skadet ligament undersøges med MCP-led i fuld ekstension, i 20° fleksion og i fuld fleksion</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen bør tages for at udelukke brud</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=A14A0B4816D741E09254ECE72DF6E3F1&_z=z">Skade på volarpladen</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Hyperekstension af et fingerled, som ved dorsal dislokation, kan skade volarpladen </li> <li>PIP-leddet er normalt afficeret, og skade på det kollaterale ligament foreligger ofte samtidig </li> <li>Volarpladen kan delvist eller totalt rives over, med eller uden afrivningsbrud </li> <li>Efterfølgende tab af ledstabilitet kan medføre, at ekstensorsenen gradvis trækker leddet over i hyperekstension. Dette medfører deformitet</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Smerte og ømhed</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Maksimal ømhed kan lokaliseres til volarsiden af det afficerede led </li> <li>Fuld ekstension og fleksion er mulig, hvis leddet er stabilt </li> <li>De kollaterale ligamenter bør testes ved at anvende valgus- og varus-stress mod det involverede led - se ovenfor</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen kan vise afrivningsbrud med et fragment ved basis af den involverede phalanx</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=60FFBEF5A5364854BB8D9805808F4E42&_z=z">Dislokation af PIP-leddet</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Dorsal PIP-led dislokation kan skade volarpladen eller forårsage afrivningsbrud i mellemphalanx</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Er en forholdsvis hyppig skade ved forskellige former for boldspil</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Ved dorsal luksation af PIP-leddet vil patienten være øm ud for volarpladen, og der foreligger en åbenbar deformitet</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Fejlstilling, evt. information om at fejlstilling har til stede</li> <li>Instabilitet, vær opmærksom på, at ved stor hævelse kan leddet virke mere stabilt, end det egentlig er</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen for at se om der foreligger afrivningsbrud </li> <li>Efterkontrol med røntgen efter reposition</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=60FFBEF5A5364854BB8D9805808F4E42&_z=z">Dislokation af DIP-leddet</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Er almindeligvis forårsaget af en knusningsskade, og ledsagende traume kan komplicere behandlingen</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Er en forholdsvis hyppig skade ved forskellige former for boldspil</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Hævelse, ømhed, fejlstilling og indskrænket bevægelighed</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Fejlstilling, evt. information om at fejlstilling har foreligget </li> <li>Instabilitet, vær opmærksom på at ved stor hævelse kan leddet virke mere stabilt, end det faktisk er tilfældet</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen for at se om der foreligger afrivningsbrud </li> <li>Efterkontrol med røntgen efter reposition</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=60FFBEF5A5364854BB8D9805808F4E42&_z=z">Dislokation af MCP-leddet</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Som oftest dorsal dislokation som følge af hyperekstensions traume</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Er en forholdsvis hyppig skade ved forskellige former for boldspil </li> <li>Pegefinger er oftest dislokeret med tommel og lillefinger som nummer to</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Hævelse, ømhed, fejlstilling og indskrænket bevægelighed</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Fejlstilling, evt. information om at fejlstilling har foreligget </li> <li>Instabilitet, vær opmærksom på at leddet ved stor hævelse kan virke mere stabilt, end det faktisk er tilfældet</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen for at se om der foreligger afrivningsbrud </li> <li>Efterkontrol med røntgen efter reposition</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=AC2974CFBE794A9DB735F27DB87C3E95&_z=z">Brud på finger</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Brud ved DIP-leddet skyldes som regel en knusningsskade</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>De fleste fingerbrud er lukkede og ikke dislocerede</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Ofte har der været et direkte traume mod fingerspidserne, vridnings- eller slagtraumer med påfølgende smerter, hævelse og funktionssvigt</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Direkte og indirekte ømhed, evt. fejlstilling </li> <li>Vigtigt at afdække rotationsfejlstilling, den kan opdages ved at inspicere retningen af fingerneglene og fingrenes indbyrdes relation, når hånden knyttes</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen for at bekræfte brud og for at kontrollere reposition</li> </ul> </li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=8FEF1AEAEF5C4D7DBDE2E5E688E347A5&_z=z">Metacarpal brud</a> </h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Brud ved collum på 5. metakarpal knogle (bokserbrud) kan blive følgen af et bokseslag </li> <li>Det distale brudfragment forskyder sig gerne med en volar vinkel (tipper ned) på grund af effekten fra de interossøse muskler</li> </ul> </li> <li>Forekomst <ul> <li>Lillefingeren er den hyppigste lokalisation af brud på en metakarpal knogle </li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Hævelse </li> <li>Direkte og indirekte ømhed, evt. fejlstilling </li> <li>Vigtigt at afdække rotationsfejlstilling, kan opdages ved at inspicere retningen af fingerneglene</li> </ul> </li> <li>Andre undersøgelser <ul> <li>Røntgen. Vigtigt at få taget røntgen i to plan</li> </ul> </li> <li>Specielle metakarpfrakturer <ul> <li>Bennetfraktur: Brud gennem tommelens metakarp ind mod CMC-leddet. Denne er ustabil, fordi metakarpens distale del bliver trukket radialt og proksimalt af abduktor pollicis longus senen. Derfor anvendes normalt operativ behandling </li> <li>Omvendt Bennetfraktur: Brud gennem lillefingerens metakarp ind mod CMC-leddet. Denne er ustabil, fordi metakarpens distale del bliver trukket ulnart og proksimalt af extensor carpi ulnaris-senen. Derfor anvendes normalt operativ behandling</li> </ul> </li> </ul> <h3>Nerveskade i fingeren</h3> <ul> <li>Årsag <ul> <li>Skyldes almindeligvis sårskade </li> <li>En kompression vil kunne give forandringer i nerven med nedsat sensibilitet, men ikke diskontinuitet i nerven</li> </ul> </li> <li>Symptomer og tegn <ul> <li>Nedsat følesans, patient fortæller ofte, at følelsen er "anderledes"</li> </ul> </li> <li>Kliniske fund <ul> <li>Test topunkts-diskriminationen med udfoldet papirklips. Sammenlign med de andre fingre og modsatte hånd.</li> </ul> </li> <li>Behandling <ul> <li>Normalt sutureres skader på dorsale fingernerver ikke (i hovedsagen fra n. radialis), fordi de kun volder lidt besvær </li> <li>En skadet fingernerve på volarsiden skal henvises akut til ortopædkirurgisk behandling. Såret skal vaskes og forbindes sterilt, uden at sy såret først</li> </ul> </li> </ul> <h2>Sygehistorie</h2> <h3>Centrale elementer</h3> <ul> <li>Direkte traume mod en eller flere fingre, eller vold i fingerens længderetning? <ul> <li>Kan der opstå afrivning af senefæster eller fingerledsluksationer</li> </ul> </li> <li>Vold fra siden? <ul> <li>Hvis der har været en fejlstilling, skal man tænke på brud eller luksation</li> </ul> </li> <li>Hyperekstension af PIP-leddet? <ul> <li>Kan give overrivning af den volare seneplade, og fingeren kan stå dorsal lukseret</li> </ul> </li> <li>Hørligt smæld? <ul> <li>Kan tyde på overrivning af bløddele eller knoglebrud</li> </ul> </li> <li>Umiddelbar hævelse eller misfarvning? <ul> <li>Tyder på ligamentskade eller brud</li> </ul> </li> </ul> <h2>Klinisk undersøgelse</h2> <h3>Generelt</h3> <ul> <li>Inspektion <ul> <li>Åben sårskade? Indebærer mulighed for sene-, kar- og nerveskade </li> <li>Misfarvning af huden og hævelse? Blødning foreligger som regel ved ligamentskader, luksationer og brud. Rødme som tegn til infektion? </li> <li>Fejlstilling i længderetning, vinkling eller som rotation? Brud og/eller luksation </li> <li>Finger, som hænger slapt og bøjet, kan tyde på skade på strækkesene(r) </li> <li>Finger, som ligger slapt i strakt stilling med manglende tension på bøjesiden, giver mistanke om skade på bøjesene(r)</li> </ul> </li> <li>Palpation <ul> <li>Undersøg for direkte og indirekte ømhed samt stabilitet </li> <li>Vurder om evt. hævelse er blød (fx hæmatom) eller hård (knogledel) </li> <li>Ved tryk kan man mærke bevægelse ved brud i knogledele, eller instabilitet ved brud eller ligamentskader</li> </ul> </li> <li>Bevægelighed <ul> <li>Normal ekstension er 0° i DIP-, PIP- og MCP-leddene </li> <li>Normal fleksion er 90° i hvert af de samme led </li> <li>Tommelens IP-led strækkes til 0° og bøjes til 90°, medens MCP-leddet strækkes til 0° og bøjes til 50-60° </li> <li>Vær opmærksom på at nogle normalt kan hyperekstendere i fingrene, sammenlign derfor med andre fingre </li> <li>Tjek både aktiv og passiv bevægelighed</li> </ul> </li> <li>Senefunktion <ul> <li>Nedsat muskeltonus tyder på seneskade </li> <li>Vurder aktiv fleksion og ekstension ved at bede patienten om at åbne og lukke hånden </li> <li>Flexor digitorum superficialis testes ved at holde de tre andre fingre strakte, medens man beder patienten bøje PIP-leddet på den aktuelle finger </li> <li>Flexor digitorum profundus testes ved at fiksere midtfalangen, holde PIP-leddet strakt på den skadede finger og bede den skadede at bøje DIP-leddet </li> <li>Ved mistanke om skade på strækkesene beder man den skadede om at strække den skadede finger helt </li> <li>Tommelfingerens lange strækkesene, extensor pollicis longus, testes bedst ved at den skadede lægger håndfladen på et underlag og bliver bedt om at løfte tommelfingeren fra underlaget</li> </ul> </li> <li>Stabilitet <ul> <li>I MCP-leddene testes sideligamenterne med MCP-leddene i bøjet stilling </li> <li>I PIP-leddene testes sideligamenter med PIP-leddene i strakt stilling </li> <li>Testning af sideligamenterne i tommelens MCP-led bør gøres ved fuldt ekstenderet stilling og ved let flekteret (20-30°) stilling. Husk også at teste for hyperekstensionsløshed (volar pladelæsion) </li> <li>Der er store individuelle forskelle i stabilitet, så sammenlign med andre fingre hos patienten </li> <li>Stabilitets-testning er bedst at udføre lige efter, at skaden er sket (få smerter), senere skal man bruge lokalbedøvelse for at få en adækvat stabilitetstest</li> </ul> </li> <li>Neurovaskulær vurdering <ul> <li>Ved åben sårskade eller kompressionsskade på fingeren kan sensibiliteten være nedsat eller ophævet </li> <li>Test berøring og sammenlign med modsat side af fingeren eller den anden hånd </li> <li>Inkluder to-punkts-diskriminering og vurdering af kapillær refyldning </li> <li>Hvis sensibiliteten er nedsat, skal patienten henvises til ortopædkirurg </li> <li>Eftersom de motoriske nervegrene afgår proksimalt på hånd og underarm, vil der ikke kunne opstå neurogent bortfald af sene- eller muskelfunktion ved fingerskade</li> </ul> </li> </ul> <h2>Supplerende undersøgelser</h2> <ul> <li>Indikation for røntgen <ul> <li>Ved smerter ved bevægelse af fingrene og sikker eller mistænkt instabilitet skal patienten henvises til røntgen </li> <li>Ved fejlstilling foreligger brud eller dislokation, og røntgen er nødvendig </li> <li>Henvis altid til røntgen ved usikkerhed om, hvorvidt der kan foreligge en knogleskade <ul> <li>Hos børn kan et brud begynde at vokse sammen allerede efter to uger. Et overset brud kan medføre, at bruddet skal brydes op igen for at få det korrekt på plads </li> <li>Hos børn kan symptomerne på et brud være beskedne på grund af knoglernes elasticitet og fingrenes øgede bløddelsdække</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Røntgen ved mistanke om brud, led- og ledbåndskader <ul> <li>Billeder tages i skrå, anteroposteriore og laterale projektioner </li> <li>Laterale billeder er bedst til at vurdere leddene </li> <li>Stressbilleder eller undersøgelse i gennemlysning vil kunne afsløre instabilitet</li> </ul> </li> <li>Ultralyd <ul> <li>Er et effektivt værktøj til at vurdere bløddels strukturer, f.eks. ved mistanke om seneruptur</li> </ul> </li> <li>MR, CT, scintigrafi? <ul> <li>Bliver kun lidt benyttet ved fingerskader </li> <li>MR-scanning kan give information om interponerede bløddele i et led efter en luksation</li> </ul> </li> </ul> <h2>Tiltag og råd</h2> <h3>Henvisninger</h3> <ul> <li>Ved sensibilitetsforstyrrelser skal patienten henvises til ortopædkirurg/håndkirurg <ul> <li>En skadet digitalnerve på dorsalsiden behøver almindeligvis ikke sys, medens en volar digitalnerve skal henvises til akut behandling efter vask og steril bandagering af fingeren. Man skal ikke sy sårskaden forud for henvisningen</li> </ul> </li> <li>Ved nedsat fleksions- eller ekstensionsevne for fingrene</li> </ul> <h3>Råd</h3> <ul> <li>Førstehjælp <ul> <li>Kompression, nedkøling og elevation umiddelbart </li> <li><a href="http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/grupper/213010">NSAID</a>-behandling og evt. immobilisering med gips eller tape i nogle dage</li> </ul> </li> <li>Tidlig diagnose er vigtig <ul> <li>For den fremtidige håndfunktion er det vigtigt, at en knogleskade som afrivning af senefæste, ligamentfæste eller fæste for den volare seneplade i fingerleddene bliver erkendt så tidligt som muligt, så man får sat korrekt behandling i gang</li> </ul> </li> <li>Umiddelbar reponering <ul> <li>Et led, som står ude af stilling, kan reponeres akut. Henvis derefter til røntgen for at få bekræftet at reponeringen er vellykket, og at der ikke foreligger brud</li> </ul> </li> <li>Immobilisering <ul> <li>De fleste skader kræver immobilisering og opfølgning for at kontrollere helingen </li> <li>Fingerforstuvninger kan mobiliseres hurtigt, de behøver kun tape til nabofinger</li> </ul> </li> <li>Rehabilitering <ul> <li>Efter en immobiliseringsperiode bør patienten instrueres i øvelser for at genvinde styrke og mobilitet og for at minimalisere kronisk smerte og stivhed</li> </ul> </li> <li>Fortæl patienten, at det er almindeligt, at en skadet finger forbliver hævet en tid og måske for altid</li> </ul> <h2>Illustrationer</h2> <h3>Billeder</h3> <ul> <li>Disse to artikler indeholder gode illustrationer og billeder (<a href="http://www.aafp.org/afp/20060301/810.html">Del I</a> og <a href="http://www.aafp.org/afp/20060301/827.html">del II</a>)</li> </ul> <h3>Video</h3> <ul> <li><a href="https://www.youtube.com/watch?v=dOm_1kAz8zg&t=352s">Video med klinisk håndundersøgelse</a> </li> </ul> <h2>Patientinformation</h2> <h3>Hvad findes af skriftlig patientinformation</h3> <ul> <li> <a href="~/link.aspx?_id=F7FF432069E5493EAF670BA96B51A8B1&_z=z">Dropfinger</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=115222B80D5F4688A3323D205307A875&_z=z">Øvelser efter fingerskade</a></li> </ul> <h3>Træningsfilm for hånd og fingre </h3> <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=DC10A7C213DA4F909EAA4AFB32CBE9C0&_z=z">Øvelsesprogram, 3 øvelser</a><br> <br> <a href="~/link.aspx?_id=F3DFB2192D6644B08A1D018DC345B083&_z=z"><img alt="" height="84" width="135" src="8396F5CD2AFA48A295F038B1C7A0856B-135-84" style="height: 84px; width: 135px;"></a></li> </ul>]]></HtmlField> <LinkListField Name="Spot2"> <LinkField linktype="internal">{99A85AFD-2F7A-4B5D-A1C9-C2701D5E7D30}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="DoctorsHandbookID">17136</TextField> <TextField Name="PageTitle">Fingerskader, akutte</TextField> <TextField Name="NavigationTitle">Fingerskader, akutte</TextField> <CheckBoxField Name="ShowInMenu">true</CheckBoxField> <CheckBoxField Name="ShowInContentField">true</CheckBoxField> <DateTimeField Name="RevisedDate">2024-07-22T14:36:00</DateTimeField> <LinkListField Name="Authors"> <LinkField linktype="internal">{10F0E7D2-8D6D-49AE-94B3-998114356326}</LinkField> <LinkField linktype="internal">{FDEF4DBD-AAF0-4AF0-82F7-983F8710B93E}</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="Organization"> <LinkField linktype="internal">{CF77E8B9-9937-42B2-85DF-76B0F4E401F0}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="ICD10">S63, S63.0, S63.1, S63.2, S63.3, S63.4, S63.5, S63.6, S63.7, S66, S66.0, S66.1, S66.2, S66.3, S66.4, S66.5, S66.6, S66.7, S66.8, S66.9</TextField> <TextField Name="ICPC2">L12, L74, L 79, L81</TextField> <LinkListField Name="SearchAreaID"> <LinkField linktype="internal">1</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="Description">Akutte fingerskader omfatter skader på sener, ledbånd, knoglebrud og luksationer. Ufuldstændig diagnostik og behandling kan forårsage deformitet og dysfunktion. </TextField> <LinkListField Name="LHPHEditor" /> <TextField Name="__Updated by">sitecore\ceko</TextField> <TextField Name="MetaKeywords">akutte fingerskader, fingerdistorsion, fingerskade, mallet, seneskade</TextField> <LinkListField Name="InformationCategory"> <LinkField linktype="internal">IC_12</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="InformationType"> <LinkField linktype="internal">7</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="SearchTargetGroup"> <LinkField linktype="internal">2</LinkField> </LinkListField> </Content> <Medias> <Media Id="8396F5CD2AFA48A295F038B1C7A0856B-135-84" Name="hnd Play" MimeType="image/jpeg" Extension="jpg" Width="135" Height="84"><![CDATA[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]]></Media> </Medias> </Item> </Provider>
56.236 characters