tuberkulose-lunger
Portal
/
Laegehaandbogen
/
lunger
/
tilstande-og-sygdomme
/
infektioner
/
tuberkulose-lunger
/
Home
Data
patienthaandbogen
Sundheddk apps
Laegehaandbogen
Klinikpersonale
akut-og-foerstehjaelp
allergi
arbejdsmedicin
blod
brystsygdomme
boern-og-unge
boerne-og-ungdomspsykiatri
endokrinologi
forsikringsmedicin
fysmed-og-rehab
generelt
geriatri
gynaekologi
hjerte-kar
hud
infektioner
kirurgi
kraeft
lunger
symptomer-og-tegn
tilstande-og-sygdomme
hjertekar
infektioner
legionella
mycoplasmapneumoni
toxoplasmose-retinochoroiditis
bronkitis-akut
lungebetaendelse
klamydiapneumoni
pneumocystis-pneumoni-pcp
tuberkulose-lunger
tuberkulose-latent
lungebetaendelse-postoperativ
lungebetaendelse-hos-boern
pleuritis
bronkiolit-akut
interstitielle-sygdomme
obstruktive-lungesygdomme
pneumothorax
svulster
oevrige-sygdomme
behandlinger
undersoegelser
patientinformation
illustrationer
mandlige-koensorganer
mave-tarm
neurologi
nyrer-og-urinveje
obstetrik
ortopaedi
psykiatri
paediatri
rejsemedicin-vacciner
reumatologi
sexsygdomme
sjaeldne-sygdomme
socialmedicin
oeje
oere-naese-hals
sundhedsoplysning
undersoegelser-og-proever
om-laegehaandbogen
soeg
dli-medicin
Apps
Brugermanual
<Provider Id="sundheddkcms"> <Item Id="{86079B24-02E5-4924-9F90-4BF67AA8FA3C}" Name="tuberkulose-lunger" Type="LHContentPage" ParentProviderId="sundheddkcms" ParentItemId="{BA2E3513-5F4A-47B1-AB98-3679B00EB190}" SortOrder="800" PublishDate="2009-12-16T17:48:00" DeleteDate="2999-12-31T00:00:00" PotItemType=""> <Content> <HtmlField Name="PageContent"><![CDATA[<h2>Diagnose</h2> <h3>Diagnostiske kriterier</h3> <ul> <li>Det vigtigste er at påvise tuberkulosebakterien</li> <li>De direkte metoder omfatter <ul> <li>Mikroskopi af ekspektorat eller bronkialskyllevæske</li> <li>Dyrkning af ekspektorat, bronkialskyllevæske, ventrikelskyllevand, urin, fæces, pus eller vævsbiopsier</li> <li>Påvisning af DNA fra tuberkulosebakterien ved PCR teknik er især valideret på ekspektorat og bronkieskyllevæske<a href="https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsleksikon/t/tuberkulose" data-type="other-reference" data-value="Statens Serum Institut: Tuberkulose (2023)" data-url="https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsleksikon/t/tuberkulose" title="Statens Serum Institut: Tuberkulose (2023)">1</a>,<a href="https://www.infmed.dk/tuberkulose" data-type="other-reference" data-value="Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)" data-url="https://www.infmed.dk/tuberkulose" title="Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)">2</a></li> </ul> </li> <li>De indirekte metoder omfatter tuberkulintest ([DliActiveSubstance;5855;Mantoux]) og/eller Interferon-gamma test (IGRA: Interferon-gamma Release Assay) <ul> <li>Mantoux metode (intradermal injektion af antigener fra M.Tuberkulosis: svt 0,1 ml = 2 TU (internationale tuberkulinenheder)</li> <li>Mantoux aflæses ca. 72 timer efter injektionen og en induration på 6 mm eller mere hos uvaccinerede og 12 mm hos vaccinerede defineres som positiv prøve, men er ikke specifik for tuberkulose<a href="https://lungemedicin.dk/wp-content/uploads/2021/06/TB-program-2018-1.pdf" data-type="other-reference" data-value="Tuberkulosebekæmpelse i Danmark Et nationalt tuberkuloseprogram 2018 (opdateret 05.10.18)" data-url="https://lungemedicin.dk/wp-content/uploads/2021/06/TB-program-2018-1.pdf" title="Tuberkulosebekæmpelse i Danmark Et nationalt tuberkuloseprogram 2018 (opdateret 05.10.18)">3</a></li> <li>IGRA (Interferon-gamma Release Assay) - blodprøve, hvor man udnytter, at den smittede patients lymfocytter udskiller interferon-gamma, hvis de udsættes for TB-antigen. Disse test har en højere specificitet end Mantoux (ca. 98 %)</li> </ul> </li> <li>Karakteristiske fund på af thorax</li> </ul> <h3>Sygehistorie</h3> <ul> <li>Eksponeret for smitte?</li> <li>Svækkelse af immunsystemet?</li> </ul> <h4>Primær lungetuberkulose</h4> <ul> <li>Ofte ingen specifikke symptomer</li> <li>Nogle gange mild sygdomsfølelse med erytema nodosum</li> <li>Hoste, som gradvis tiltager over uger eller måneder</li> <li>Muskelsmerter og kulderystelser kan forekomme</li> </ul> <h4>Postprimær tuberkulose<a href="https://www.infmed.dk/tuberkulose" data-type="other-reference" data-value="Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)" data-url="https://www.infmed.dk/tuberkulose" title="Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)">2</a></h4> <ul> <li>Uspecifikke symptomer. Gradvis tiltagende almene symptomer over uger/måneder</li> <li>Kan give træthed, vægttab, anoreksi, nattesved og tør hoste, senere produktiv hoste</li> <li>Feber</li> <li>Hæmoptyse, åndenød og brystsmerter kan forekomme</li> <li>Lymfeknudesvulst</li> </ul> <h3>Kliniske fund</h3> <h4>Primær lungetuberkulose</h4> <ul> <li>Almindeligvis ingen kliniske fund</li> <li>Der kan udvikles en mindre pleuraeffusion</li> <li>Kompression fra forstørrede hilusglandler af en større bronkie kan give stenosemislyd og atelektase af lungevævet distalt for forsnævringen</li> </ul> <h4>Postprimær tuberkulose<a href="https://www.infmed.dk/tuberkulose" data-type="other-reference" data-value="Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)" data-url="https://www.infmed.dk/tuberkulose" title="Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)">2</a></h4> <ul> <li>Patienten er ofte alment påvirket, men kan også være i tilsyneladende god almentilstand</li> <li>Auskultation kan afsløre bilyde, men kan også være helt normal selv ved udbredte røntgenfund</li> <li>Der kan være forstørrede lymfeknuder på halsen</li> <li>Evt. symptomer fra andre organer: lymfeknuder, urinveje, tarm, led</li> </ul> <h4>Børn</h4> <ul> <li>Diagnosen kan være vanskelig</li> <li>Børn har sjældent sputum og kan have uspecifikke symptomer som dårlig trivsel, vægttab, træthed og nogle gange vedvarende feber</li> <li>Kontakt med slægtning med tuberkulose er et vigtigt tip</li> <li>Tuberkulintest kan være nyttig, og der skal tages rtg. thorax og evt. ventrikelskyllevand</li> <li>Lav tærskel for henvisning af børn ved mistanke om tuberkulose anbefales</li> </ul> <h4>Tuberkulose ved HIV-smitte</h4> <ul> <li>HIV fører til svækket cellulær immunitet med øget risiko for aktivering af tidligere infektion og øget risiko for sygdom ved ny smitte</li> <li>HIV patienter med bevaret immunsystem får de samme symptomer som HIV-negative</li> <li>Ved manifest immunsvækkelse vil tuberkulose give færre organspecifikke symptomer, og der vil være dominans af almene symptomer som feber, træthed og vægttab</li> <li>Sparsomme røngtenologiske fund, uden udvikling af kaverner </li> </ul> <h4>Blodprøver</h4> <ul> <li>Hb, Leukocytter og diffirentialtælling, CRP kan være normale, men som regel er der forhøjet CRP og leukocytter og anæmi - disse fund er dog helt uspecifikke</li> </ul> <h3>Mere detaljeret information om de enkelte undersøgelser</h3> <p>Nye analysemetoder af blod for påvisning af tuberkulose</p> <h4>Interferon-gamma Release Assays (IGRA)</h4> <ul> <li>Påviser infektion med <em>Mycobacterium tuberculosis</em> både ved latent tuberkulose og ved mistanke om aktiv tuberkuløs sygdom</li> <li>Testen kræver kun et besøg, giver et ja/nej-svar </li> <li>Kræver et velfungerende immunsystem</li> <li>Klinisk epidemiologi <ul> <li>Specificitet er langt højere (98-99 %) end Mantoux testen. Den skelner mellem smitte forårsaget af M. tuberculosis-komplekset og smitte med atypiske mykobakterier og antigener fra BCG-vaccination</li> <li>Sensitiviteten for IGRA-test er i studier rapporteret til 70-97 %, men varierer med hvilken test som benyttes, og hvilken population som testes</li> </ul> </li> </ul> <h4>[DliActiveSubstance;5855;Tuberkulinprøve/Mantoux]</h4> <ul> <li>Kræver to fremmøder, da den skal aflæses efter 72 timer</li> <li>Kan give både falske positive og falske negative resultater</li> <li>Nysmitte hos børn: <ul> <li>Omslagere, det vil sige ikke vaccinerede, hvor tuberkulintest slår om fra negativ til positiv <ul> <li>Positiv reaktion defineret som induration (hævelse) på 6 mm eller mere</li> </ul> </li> <li>Superinficerede, det vil sige BCG-vaccinerede, hvor der kommer en sikker forøgelse i tuberkulintesten <ul> <li>Positiv reaktion er forøgelse af indurationen på 4 mm eller mere i forhold til en relativ nylig udgangsprøve</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Mistanke om tuberkulose: <ul> <li>induration på 6 mm eller mere hos personer med høj risiko for tuberkuløs smitte</li> <li>induration på 10 mm eller mere hos personer med middelhøj risiko for tuberkuløs smitte</li> <li>induration på 15 mm eller mere hos personer med lav risiko for tuberkuløs smitte</li> </ul> </li> </ul> <p><em></em></p> <h4>Mikrobiologi</h4> <ul> <li>Direkte mikroskopi og dyrkning af sputum/bronkialskyllevæske <ul> <li>Mikroskopi er positivt hos 50-80 % med dyrkningspositiv tuberkulose</li> <li>Patienter med positiv mikroskopi er mere smittefarlige end dem med negativ mikroskopi. Resultat af direkte mikroskopi af ekspektorat og induceret sputum er afgørende for at kunne vurdere smitsomhed</li> </ul> </li> <li>Ekspektorat x 3 til dyrkning af mykobakterier<a href="https://www.infmed.dk/tuberkulose" data-type="other-reference" data-value="Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)" data-url="https://www.infmed.dk/tuberkulose" title="Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)">2</a> <ul> <li>I flydende medier kan vækst af bakterier påvises efter 7-21 dage</li> <li>15-20 % har negative dyrkninger, andelen er højere hos børn</li> <li>Resistensbestemmelse er af stor vigtighed</li> </ul> </li> <li>Evt. mikroskopi eller dyrkning fra biopsi af forstørrede lymfeknuder, eller fra andre organsystemer: urinveje, tarm, led</li> <li>PCR-diagnostik <ul> <li>Udføres direkte på klinisk prøvemateriale fra luftveje og benyttes i stigende omfang</li> <li>Metoden er velegnet til hurtig tentativ diagnose, men resultatet fortæller ikke om graden af smitsomhed</li> <li>Nogle få patienter får påvist bakterier af M. tuberculosis-komplekset ved PCR direkte på klinisk prøvemateriale, uden at bakterierne lader sig påvise ved dyrkning</li> </ul> </li> </ul> <h4>Billeddiagnostik</h4> <ul> <li>Rtg. thorax kan vise typiske fund</li> <li>Overlapsinfiltrater, kaviteter og hilus- og paratrakeal adenopati</li> <li>Forandringerne kan også være mindre fremtrædende</li> </ul> <h4>Bronkoskopi</h4> <ul> <li>Kan være aktuel, specielt ved differentialdiagnostiske overvejelser</li> <li>Bronkoalveolær skyllevæske hentes op med henblik på dyrkning, mikroskopi og PCR for M. tuberkulosis og biopsi</li> </ul> <h4>Histopatologi</h4> <ul> <li>Biopsi fra pleura eller hud</li> </ul> <h3>Differentialdiagnoser</h3> <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=DA70B1EE64FD4845B8B6EA2925908EC5&_z=z">Lungekræft</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=C0137DD2232646F6AD549B643A06B77F&_z=z">Andre lungeinfektioner</a></li> <li>"Alle" andre lungesygdomme</li> <li>Andre årsager til <a href="~/link.aspx?_id=363BB6F220284E83B7239158F52A5AC8&_z=z">lymfeknudesvulst</a></li> </ul> <h2>Behandling</h2> <h3>Behandlingsmål</h3> <ul> <li>At forhindre dødsfald</li> <li>Helbredelse med udryddelse af tuberkulosebakterien</li> <li>Smitteforebyggelse</li> <li>Forhindre udvikling af antibiotikaresistens</li> </ul> <h3>Generelt om behandlingen<a href="https://www.infmed.dk/tuberkulose" data-type="other-reference" data-value="Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)" data-url="https://www.infmed.dk/tuberkulose" title="Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)">2</a></h3> <ul> <li>Specialistopgave</li> <li>Det tilstræbes, men det er ikke altid muligt, at bakterierne er påvist, før man starter behandling</li> <li>Kombinationsbehandling er nødvendig for at undgå resistensudvikling</li> <li>God efterlevelse af behandlingsinstrukserne kan være en udfordring på grund af den lange behandlingstid</li> <li>Ukompliceret lungetuberkulose behandles i 6 måneder <ul> <li>Der er ikke vist forskelle i helbredelse eller recidiv mellem 6 måneders kur sammenlignet med den tidligere 9 måneders behandling</li> </ul> </li> </ul> <h4>Forebyggende behandling ved høj risiko for reaktivering af latent tuberkulose</h4> <ul> <li>Monoterapi med <a href="~/link.aspx?_id=D26EA0250A274D5E83D41FF9D46E8B25&_z=z">isoniazid</a> (eller <a href="~/link.aspx?_id=D26EA0250A274D5E83D41FF9D46E8B25&_z=z">isoniazid</a> og [DliActiveSubstance;5614;rifampicin] i 3 måneder) kan komme på tale ved eks. HIV-patienter, eller patienter, som skal i biologisk immunsupressiv behandling</li> </ul> <h4>Resistens</h4> <ul> <li>Terapiresistens er et mindre problem i Danmark</li> <li>Ca. 7 % af bakterierne udviser monoresistens, mens polyresistens (resistent over for 2 eller flere af de primære stoffer) ses hos ca. 1 % </li> <li>Resistens og multiresistens er hyppigere blandt indvandrere, især er resistens meget høj i de baltiske lande: Estland, Letland og Litauen</li> </ul> <h3>Håndtering i almen praksis</h3> <ul> <li>Patienter med risiko for tuberkuløs smitte (eksposition & disposition) og lungesymptomer skal henvises til lungemedicinsk eller infektionsmedicinsk afdeling</li> </ul> <h3>Råd til patienten</h3> <ul> <li>Succes af behandlingen kræver, at patienten husker at tage medicinen næsten hver dag og i minimum 6 måneder</li> </ul> <h3>Medicinsk behandling</h3> <h4>Behandlingsprincipper</h4> <ul> <li>Næsten alle behandlingsregimer baserer sig på, at behandlingen består af to hovedfaser <ul> <li>En initial intensiv fase <ul> <li>Har som mål at dræbe de aktive bakterier</li> <li>Alle skal starte behandling med en kombination af 4 medikamenter for at forebygge udvikling af resistente stammer</li> <li>I de fleste tilfælde er patienten ikke længere smittefarlig efter 2 ugers behandling</li> </ul> </li> <li>Kontinueringsfasen <ul> <li>Har som mål at eliminere de fleste tilbageværende baciller og begrænse muligheden for tilbagefald</li> <li>Færre medikamenter behøves</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>DOT - direkte observeret terapi <ul> <li>Man kontrollerer, at patienten faktisk tager medicinen - dette praktiseres især i U-lande eller herhjemme ved meget dårlig compliance</li> </ul> </li> <li>Baktericide midler foretrækkes</li> <li>Mange af medikamenterne kan være levertoksiske</li> </ul> <h4>Medikamenter</h4> <ul> <li>Primære antituberkuløse midler <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=D26EA0250A274D5E83D41FF9D46E8B25&_z=z">Isoniazid</a>, [DliActiveSubstance;5614;rifampicin], [DliActiveSubstance;5591;pyrazinamid], [DliActiveSubstance;5307;ethambutol]</li> </ul> </li> <li>Sekundære antituberkuløse midler <ul> <li><a href="http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/194000">Flourquinoloner</a>, streptomycin, <a href="~/link.aspx?_id=A62CC36421BA4272B8E5B8449E501C15&_z=z">aminosalyl (PAS)</a>, ethionamid, [DliActiveSubstance;9511;amikacin], cycloserin, capreomycin, <a href="http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/195070">rifamycinderivater</a></li> </ul> </li> <li>WHOs korttidskur over 6 måneder er standard i Danmark <ul> <li>Fire medikamenter de første 2 måneder (<a href="~/link.aspx?_id=D26EA0250A274D5E83D41FF9D46E8B25&_z=z">isoniazid</a>, [DliActiveSubstance;5614;rifampicin],[DliActiveSubstance;5591; pyrazinamid] og [DliActiveSubstance;5307;ethambutol])</li> <li>To medikamenter de sidste 4 måneder ([DliActiveSubstance;5614;rifampicin] og <a href="~/link.aspx?_id=D26EA0250A274D5E83D41FF9D46E8B25&_z=z">isoniazid</a>)</li> <li>Der suppleres med pyridoxin for at forebygge de neurale bivirkninger ved isoniazid</li> </ul> </li> </ul> <h4>Kombinationstabletter</h4> <ul> <li>Bruges for at bedre compliance, men hvis der optræder bivirkninger, må der gives enkeltstoffer for at finde ud af, hvilket præparat er årsagen</li> </ul> <h4>Tuberkuløs meningitis</h4> <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=D26EA0250A274D5E83D41FF9D46E8B25&_z=z">Isoniazid</a> + [DliActiveSubstance;5614;rifampicin] + [DliActiveSubstance;5591;pyrazinamid] + pyridoxin som ved pulmonal tuberkulose</li> <li><a href="http://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/171030">Kortikosteroid</a> de første uger hos alvorligt syge patienter bedrer overlevelsen</li> <li>Behandlingstid totalt 12(-24) måneder, afhængig af sværhedsgrad og behandlingseffekt</li> </ul> <h4>Ekstrapulmonal tuberkulose</h4> <ul> <li>I de fleste tilfælde foreligger der færre baciller</li> <li>Generelt anvendes de regimer som ved lungetuberkulose<sup>,</sup></li> </ul> <h4>Behandling af gravide og ammende kvinder</h4> <ul> <li>Graviditet er i sig selv ingen stærk risikofaktor for at aktivere latent tuberkulose</li> <li><a href="~/link.aspx?_id=D26EA0250A274D5E83D41FF9D46E8B25&_z=z">Isoniazid</a>, [DliActiveSubstance;5614;rifampicin], [DliActiveSubstance;5591;pyrazinamid] og [DliActiveSubstance;5307;ethambutol] er ikke teratogene</li> <li>Aktiv tuberkulose hos gravide skal behandles, fordi ubehandlet sygdom vil skade moderen og det ufødte barn mere end standard-medikamenter vil gøre</li> <li>De fleste antituberkuløse medikamenter kan bruges under amning</li> </ul> <h4>Komorbiditet</h4> <ul> <li>Samtidig leversygdom <ul> <li>[DliActiveSubstance;5591;Pyrazinamid] bør ikke bruges ved leversygdom, kan give medikamentudløst hepatitis</li> </ul> </li> <li>Samtidig nyresvigt <ul> <li>Normale doser af <a href="~/link.aspx?_id=D26EA0250A274D5E83D41FF9D46E8B25&_z=z">isoniazid</a>, [DliActiveSubstance;5614;rifampicin] og [DliActiveSubstance;5591;pyrazinamid]</li> <li>Etambutol bør ikke gives</li> </ul> </li> <li>Samtidig HIV <ul> <li>Anbefalede behandlingsregimer er de samme for HIV-positive som for HIV-negative tuberkulose patienter</li> <li>[DliActiveSubstance;5614;Rifampicin] bør indgå i regimet</li> </ul> </li> </ul> <h3>Anden behandling</h3> <ul> <li>Kirurgi yderst sjældent aktuelt (f.eks. ved ureter- eller uretrastriktur)</li> </ul> <h3>Forebyggende behandling<a href="https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2015/Vejledning-om-forebyggelse-af-tuberkulose-endelig-version.ashx?la=da&hx0026;hash=21C1C19295119AD81FC441CFAD18EB185811DC1F" data-type="other-reference" data-value="Sundhedsstyrelsen. Vejledning om forebyggelse af tuberkulose . 2015" data-url="https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2015/Vejledning-om-forebyggelse-af-tuberkulose-endelig-version.ashx?la=da&hx0026;hash=21C1C19295119AD81FC441CFAD18EB185811DC1F" title="Sundhedsstyrelsen. Vejledning om forebyggelse af tuberkulose . 2015">4</a></h3> <h4><a href="http://pro.medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/318672#a000">BCG vaccine</a></h4> <ul> <li>Vaccination med BCG (bacille Calmette-Guérin) stimulerer cellulær immunitet</li> <li>BCG-vaccinen reducerer sandsynligvis risikoen for at få meningitis og miliær tuberkulose med 80 % hos børn <ul> <li>Tilsvarende er ikke vist hos voksne</li> </ul> </li> <li>Det er usikkert, om BCG-vaccinen forebygger lungetuberkulose</li> <li>BCG-vaccinens beskyttende effekt på sundhedsarbejdere er ikke sikkert dokumenteret</li> <li>Varigheden af BCG-vaccinens eventuelt beskyttende effekt er ikke klarlagt, og der mangler dokumentation for mere end 10 års virkning <ul> <li>I Danmark ophørte rutinevaccinationen i slutningen af 80érne</li> <li>I Grønland bliver alle fortsat vaccineret</li> </ul> </li> </ul> <h4>Danske retningslinjer<a href="https://www.infmed.dk/tuberkulose" data-type="other-reference" data-value="Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)" data-url="https://www.infmed.dk/tuberkulose" title="Dansk Selskab for Infektionsmedicin: Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)">2</a></h4> <ul> <li>Indikationer for vaccine <ul> <li>Individuel vurdering af børn med øget risiko for tuberkulosesmitte. f.eks. børn og unge, som kommer fra eller som har forældre fra land med høj forekomst af tuberkulose</li> <li>Anbefales til yngre personer med særlig stor risiko for smitte med tuberkulose: <ul> <li>Personer, som skal opholde sig i lande med særlig høj forekomst af tuberkulose i mere end seks måneder og have tæt kontakt med lokalbefolkningen</li> <li>Sundhedspersonale, som skal have direkte patientkontakt eller arbejde i laboratorier med tuberkulosediagnostik</li> <li>Andre arbejdstagere med særlig høj risiko for tuberkulosesmitte (bistandsarbejdere, sundhedsarbejdere, fængselsfunktionærer o.l. i lande med høj forekomst af tuberkulose)</li> <li>kontraindiceret hos immunsvækkede f.eks. HIV-positive</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Vaccination: <ul> <li>Individuel vurdering af nyfødte, sunde børn af forældre, som kommer fra lande med meget høj forekomst af tuberkulose <ul> <li>Vaccinen sættes på v. overarm. Efter 10-14 dage kommer der en hudreaktion, som udvikler sig til et sår, som væsker lidt. Derefter dannes der en skorpe, og såret tørrer ind i løbet af 4-8 uger</li> <li>Der vil blive et ar, som skrumper og blegner over tid</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Børnehave/dagplejemor <ul> <li>Ved påvist tuberkulose hos et børnehavebarn, skal der gøres en individuel vurdering af, hvornår barnet igen kan komme i børnehave</li> <li>Styrelsen for Patientsikkerhed og den lokale lungemedicinske afdeling kan rådgive i sådanne tilfælde. Børn med tuberkuløs sygdom smitter sjældent</li> </ul> </li> </ul> <h4>Profylaktisk medikamentel behandling: (6 måneder med 300 mg <a href="~/link.aspx?_id=D26EA0250A274D5E83D41FF9D46E8B25&_z=z">isoniazid</a> + 60 mg pyridoxin)</h4> <ul> <li>Af personer som skal i biologisk behandling og har latent tuberkulose (minimum 1 måneds behandling før biologisk behandling kan indledes)</li> <li>Af "sunde" nysmittede samt nyfødte børn af mor med smitsom tuberkulose</li> </ul> <h2>Henvisning</h2> <ul> <li>Ved mistanke om tuberkuløs sygdom henvises til den lokale lungemedicinske eller infektionsmedicinske afdeling. Mistanke opnås især hos:</li> <li>Børn ved positiv Mantoux-prøve (> 6 mm)</li> <li>Personer fra lande med høj forekomst af tuberkulose <ul> <li>Tidligere gennemgået tuberkuløs sygdom</li> <li>Suspekte fund ved rtg. thorax</li> <li>Mantoux-prøve < 6 mm, men stærk mistanke om anergi: HIV eller anden immunsvigt</li> <li>Mantoux-prøve > 6 mm</li> </ul> </li> <li>Sundhedsarbejdere <ul> <li>Suspekte fund ved rtg. thorax</li> <li>Mantoux-prøve >6 mm</li> </ul> </li> <li>Voksne, som er omfattet af smitteopsporing (såkaldte miljøundersøgelser) <ul> <li>Tidligere gennemgået tuberkuløs sygdom</li> <li>Suspekte fund ved rtg. thorax</li> <li>Mantoux-prøve > 6 mm</li> </ul> </li> <li>Indlæggelse af stærkt smittefarlige, medtagne patienter og ved dårlig compliance</li> </ul> <h2>Opfølgning</h2> <ul> <li>Patienten følges jævnligt af lungelæge under behandlingen og med rtg. thorax 3 og 6 måneder efter afslutning af behandlingen</li> <li>Lungeafdelinger har ansvaret for smitteopsporing (såkaldte miljøundersøgelser)</li> </ul> <h3>Anmeldelsespligt<a href="https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsleksikon/t/tuberkulose" data-type="other-reference" data-value="Statens Serum Institut: Tuberkulose (2023)" data-url="https://www.ssi.dk/sygdomme-beredskab-og-forskning/sygdomsleksikon/t/tuberkulose" title="Statens Serum Institut: Tuberkulose (2023)">1</a></h3> <ul> <li>Tuberkulose er anmeldelsespligtig og skal indberettes elektronisk til Statens Serum Institut via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2). Kopi af indberetninger for relevante sygdomme sendes automatisk til Styrelsen for Patientsikkerhed. </li> </ul> <h3>Hvad bør man kontrollere</h3> <ul> <li>Symptomer og CRP</li> <li>Røntgenfund - tilbagegang af de tuberkuløse forandringer</li> <li>Bakteriefund</li> <li>I startfasen af den medicinske behandling bør leverfunktion kontrolleres med måling af levertal, da de fleste medikamenter kan give leverpåvirkning, og nogle gange kan der være betydende levertoksicitet</li> </ul> <h2>Sygdomsforløb, komplikationer og prognose</h2> <h3>Sygdomsforløb</h3> <ul> <li>Fra smittetidspunktet til et primærkompleks er dannet tager det ca. 3-8 uger. I løbet af denne tid udvikles en positiv hudreaktion på tuberkuloseprotein - en positiv tuberkulinprøve</li> <li>Smittefare elimineres efter kort tids behandling (1-2 uger)</li> <li>Risikoen for recidiv efter rigtig gennemført behandling er lille <ul> <li>Behandling af kortere varighed end 6 måneder øger risikoen for tilbagefald</li> </ul> </li> </ul> <h3>Komplikationer</h3> <ul> <li>Tuberkuløs pneumoni</li> <li>Miliær tuberkulose</li> <li>Andre organer kan også rammes af tuberkulose</li> </ul> <h3>Prognose</h3> <ul> <li>Er god, hvis behandlingen gennemføres korrekt</li> <li>En dansk undersøgelse fra 1992 viste, at indenfor 4 år var 15% døde, og 3 % fik tilbagefald </li> <li>En norsk opgørelse har vist følgende:<a href="%20" title="Heldal E. Resultat av behandling av pasienter registrert med tuberkulose i 1999 og første halvår 2000. : Folkehelsa: MSIS rapport 40; 2001" data-url="reference-link" data-type="book-reference" data-value="Heldal E. Resultat av behandling av pasienter registrert med tuberkulose i 1999 og første halvår 2000. : Folkehelsa: MSIS rapport 40; 2001" data-value-piped="Heldal E|Resultat av behandling av pasienter registrert med tuberkulose i 1999 og første halvår 2000||Folkehelsa: MSIS rapport 40|2001">5</a> <ul> <li>Fuld helbredelse hos ca. 82 % <ul> <li>75 % hos patienter af norsk oprindelse</li> <li>85 % blandt indvandrere</li> </ul> </li> <li>Mortalitet blandt norske patienter ca. 19 % </li> <li>Mortalitet blandt indvandrere: ca. 5 %</li> <li>Over 1/3 af patienterne, som døde, havde ikke fået nogen behandling</li> </ul> </li> </ul> <h2>Baggrundsoplysninger</h2> <h3>Definition</h3> <ul> <li>Infektion med bakterier, som tilhører Mycobacterium tuberculosis-komplekset (<em>Mycobacterium tuberculosis og nogle sjældne typer)</em></li> <li>Tuberkulose kan afficere mange organer, men tuberkulose i lungerne er epidemiologisk vigtigst, fordi det er disse tilfælde, som er smitsomme. Det er først og fremmest personer, som får påvist tuberkulosebakterier ved direkte mikroskopi af ekspektorat, der udgør en smitterisiko</li> <li>Hurtig diagnostik og effektiv behandling er de vigtigste tiltag i bekæmpelsen af tuberkulose</li> </ul> <h3>Forekomst</h3> <h4>I Danmark</h4> <ul> <li>Andelen af indvandrere blandt nyanmeldte tilfælde er øget gradvist fra 13 % i 1977 til 61 % i 2005</li> <li>I løbet af de sidste år <ul> <li>Anmeldes der årligt 200 til 250 nye tilfælde af tuberkulose i Danmark<a href="https://statistik.ssi.dk//sygdomsdata#!/?sygdomskode=TUBE&xaxis=Aar&show=Graph&datatype=Individual" data-type="other-reference" data-value="Statens Serum Institut: Overvågning af tuberkulose i Danmark (2023)" data-url="https://statistik.ssi.dk//sygdomsdata#!/?sygdomskode=TUBE&xaxis=Aar&show=Graph&datatype=Individual" title="Statens Serum Institut: Overvågning af tuberkulose i Danmark (2023)">6</a></li> <li>Indvandre udgør mere end halvdelen. De fleste indvandrere er antageligt smittet i deres oprindelsesland før ankomst til Danmark, og incidensraten blandt udenlandsfødte personer afspejler forekomsten af tuberkulose i oprindelseslandet</li> <li>Oprindelseslandene med flest anmeldte tilfælde foruden Danmark er Somalia, Pakistan, Etiopien, Rusland, Thailand og Vietnam </li> <li>For udenlandsfødte er risikoen for at udvikle sygdom højest de første år efter ankomst til Danmark, men den holder sig høj efter flere år<a href=" " data-type="journal-reference" data-value=", Tackling poverty in tuberculosis control. Lancet 2005;366: 2063" data-value-piped="|Tackling poverty in tuberculosis control.|Lancet|2005|366|2063|16360768" data-url="reference-link" data-pubmedid="16360768" title=", Tackling poverty in tuberculosis control. Lancet 2005;366: 2063">7</a></li> <li>Blandt udenlandsfødte er det særligt yngre personer, der får sygdommen, mens det blandt danskere mest er de ældre</li> <li>Lungetuberkulose udgør ca. 75 % af de anmeldte tilfælde, med højere andel blandt danskfødte end blandt de udenlandsfødte patienter </li> <li>Tuberkulose i lymfeknuder er den hyppigste organmanifestation uden for lungerne. Den ses især blandt udenlandsfødte</li> <li>På Grønland er tuberkulose fortsat meget hyppig, og der ses udbrud i bygder med jævne mellemrum</li> </ul> </li> </ul> <h4>Internationalt</h4> <ul> <li>Er tuberkulose meget almindeligt forekommende sygdom i globalt perspektiv. Fattigdom og HIV-infektion er vigtige grunde til en fortsat høj incidens<a href="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" data-type="other-reference" data-value="WHO´s rapport om global tuberkulose 2022" data-url="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" title="WHO´s rapport om global tuberkulose 2022">8</a></li> <li>Regnes for at være den infektionssygdom, som tager næstflest liv (efter HIV/AIDS). Globalt dør ca. 1,3 mill. årligt som følge af tuberkulose, heraf ca. 200.000 blandt HIV-positive<a href="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" data-type="other-reference" data-value="WHO´s rapport om global tuberkulose 2022" data-url="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" title="WHO´s rapport om global tuberkulose 2022">8</a></li> <li>Ca. 30 % af verdens befolkning antages at være smittet (to milliarder) og have latent infektion, og 95 % af dem bor i udviklingslande. Højest incidens ses i Afrika og Sydøstasien - halvdelen af alle nye tilfælde kommer fra Bangladesh, Kina, Indien, Indonesien og Nigeria<a href="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" data-type="other-reference" data-value="WHO´s rapport om global tuberkulose 2022" data-url="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" title="WHO´s rapport om global tuberkulose 2022">8</a> </li> <li>Det estimeres, at der i år 2016 var 10,6 millioner nye tilfælde, majoriteten af patienterne var i alderen 15-49 år og 10% børn<a href="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" data-type="other-reference" data-value="WHO´s rapport om global tuberkulose 2022" data-url="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" title="WHO´s rapport om global tuberkulose 2022">8</a></li> <li>I de baltiske lande og Rusland er tuberkulose et stort og tiltagende problem. I disse lande er der rapporteret en høj forekomst af multiresistente tuberkulosebakterier (resistente overfor rifampicin og isoniazid)</li> <li>Globalt er mortalitetsraten faldet mere end 40 % i perioden 2000 og 2019<a href="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" data-type="other-reference" data-value="WHO´s rapport om global tuberkulose 2022" data-url="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" title="WHO´s rapport om global tuberkulose 2022">8</a></li> <li>Grundet Covid-19 epidemi og forsinket diagnostik af TB mange steder er mortalitetsraten ikke faldet i perioden 2020-2022</li> <li>Ifølge WHO er incidensen ca. 35/100.000 årligt i Europa - med meget skæv fordeling landene i mellem</li> <li>I Norden optræder tuberkulose oftest blandt ældre, som er blevet inficeret langt tilbage i tiden (genopblussen af latent infektion), og blandt indvandrere fra høj-incidens lande </li> </ul> <h3>Ætiologi og patogenese</h3> <ul> <li>Ætiologiske agens <ul> <li><em>Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti</em></li> </ul> </li> <li>Mekanisme <ul> <li>Dråbesmitte med tuberkulosebakterien (TB) - partiklerne kan holde sig i luften fra minutter til timer efter ophostning</li> <li>TB kan holde sig levende uden for mennesket i flere måneder, f.eks. i indtørret spyt <ul> <li>Nysmittede personer eller personer med tidlige sygdomsformer regnes ikke som smittefarlige</li> <li>Tuberkulose uden for lungerne er ikke smitsom</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> <h4>Patogenese ved primær lungetuberkulose</h4> <ul> <li>TB inhaleres og når alveolerne, hvor de optages i de alveolære makrofager</li> <li>Hvis makrofagerne ikke formår at tilintetgøre bakterierne, vil de formere sig intracellulært langsomt, men kontinuerligt, og danne et såkaldt primærfokus </li> <li>Bakterien drænes til regionale lymfeknuder, med dannelse af tuberkuløs hilusadenitis <ul> <li>Et primær kompleks er et primærfokus med tilhørende hilusadenitis </li> </ul> </li> <li>TB kan spredes videre hæmatogent til andre væv og organer og til andre foci i lungerne og fortsætte med at formere sig</li> <li>Efter nogle uger vil den immunologiske respons føre til intenst bakteriedrab, som regel uden betydende sequellae eller funktionstab</li> <li>Den typiske tuberkuløse vævslæsion består af et granulom opbygget af makrofager, epiteloide celler og Langerhanske kæmpeceller og central nekrose</li> <li>I denne fase udvikles hypersensitivitet over for tuberkuloseprotein, patienterne bliver tuberkulin positive</li> <li>Primærkomplekset heler ofte med en vis grad af fibrose og kalkdannelse</li> <li>Ofte vil der restere nogle levedygtige celler med intracelullære bakterier i lunger eller andre organer, med potentiale for reaktivering og sygdom senere i livet</li> <li>Primærinfektionen er ikke, eller i meget lille grad, smitsom. De få resterende levedygtige bakterier er lokaliseret intracellulært i makrofagerne</li> <li>En gennemgået tuberkuløs primærinfektion giver en god beskyttelse mod ny smitte udefra</li> </ul> <h4>Patogenese ved postprimær tuberkulose</h4> <ul> <li>Ca. 10 % af de smittede udvikler postprimær tuberkulose, ca. halvdelen i løbet af de nærmeste 2 år, den øvrige halvdel senere i livet</li> <li>Nedsat immunforsvar, HIV-infektion, underernæring og diabetes øger risikoen for, at latent tuberkulose reaktiveres til smitsom lungetuberkulose, eller aktiv tuberkulose</li> <li>Aktiv tuberkulose inddeles i tidlige og sene sygdomsformer</li> <li> Tidlige sygdomsformer: <ul> <li>Optræder almindeligvis inden det første år efter smitte </li> <li>Hilusadenitis, pleuritis, erytema nodosum, miliær tuberkulose og meningitis</li> </ul> </li> <li> Senere sygdomsformer: <ul> <li>Lungetuberkulose</li> <li>Ekstrapulmonal tuberkulose <ul> <li>Lymfekirtler, skelet (ofte rygsøjlen), urinveje, led</li> <li>CNS involvering (tuberkuløs meningtitis) er den alvorligste kliniske manifestation</li> </ul> </li> </ul> </li> <li>Postprimær progredierende lungetuberkulose <ul> <li>Er mest almindelig</li> <li>I avanceret stadium ses destruktive cavernøse lungetuberkulose, som smitter</li> </ul> </li> <li>Ekstrapulmonal tuberkulose <ul> <li>Udgør 20 % af tilfældene hos HIV-neg, men er almindeligt blandt HIV-pos</li> <li>Blandt HIV-neg er ekstrapulmonal tuberkulose mest almindelig blandt kvinder og små børn</li> </ul> </li> </ul> <h3>Disponerende faktorer</h3> <ul> <li>Tilstande, som svækker immunforsvaret <ul> <li>HIV er globalt set den vigtigste risikofaktor<a href="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" data-type="other-reference" data-value="WHO´s rapport om global tuberkulose 2022" data-url="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" title="WHO´s rapport om global tuberkulose 2022">8</a></li> <li>Anden immunosuppression fx organtransplanterede, anti-TNF-alfa-behandling, korticosteroidbehandling >15 mg/dag i 2-4 uger</li> <li>Børn</li> </ul> </li> <li>Sociale faktorer <ul> <li>Som fattigdom, overbefolkning, underernæring, hjemløshed, inadækvat sundhedssystem</li> <li>Alkoholisme eller narkotikamisbrug</li> </ul> </li> <li>Svangerskab <ul> <li>Svangerskab er en risikofaktor for reaktivering af latent infektion, og hos gravide fra lande med høj forekomst af tuberkulose er der behov for ekstra agtpågivenhed</li> </ul> </li> </ul> <h3>ICPC-2</h3> <div>[ICPC]</div> <h3>ICD-10/SKS-koder</h3> <div>[ICD10]</div> <h2>Patientinformation</h2> <h3>Hvad du bør informere patienten om</h3> <ul> <li>Vigtigheden af korrekt gennemført behandling <ul> <li>Nødvendig for at opnå helbredelse</li> <li>Vigtig for at undgå resistensudvikling</li> </ul> </li> <li>Bivirkninger af medikamenterne</li> </ul> <h3>Hvad findes der af skriftlig patientinformation</h3> <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=42C70D1F728945948094B509C586BC8C&_z=z">Tuberkulose, en oversigt</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=981CFBBCEBCF4A28963EB20CE168CCC0&_z=z">Tuberkulose, baggrund</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=85125ABEA2384EB5A8E9153B77B8A32D&_z=z">Tuberkulose, årsag</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=0C1B40E72EBD4EB5B2B0F4767E101C29&_z=z">Tuberkulose, risikofaktorer</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=A87980B17297401B8A0732B1083B3D95&_z=z">Tuberkulose, symptomer og tegn</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=69A5F3495C4E407CB09B72CD839E3B05&_z=z">Tuberkulose, hvornår skal man søge læge?</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=C1666456E96742E38E87A19F443177AD&_z=z">Tuberkulose, undersøgelser og diagnostik</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=EF955C65484C43219E63F343710310D5&_z=z">Tuberkulose, komplikationer</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=A02A87F349204FA8B1F06E135B24CD15&_z=z">Tuberkulose, behandling</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=3E29281F802043459B2B049C4B11368D&_z=z">Tuberkulose, forebyggelse</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=A5E6C6F2008A4B9B9D9FBA1B46769728&_z=z">Tuberkulose, vaccination</a></li> </ul> <h3>Patientorganisation</h3> <ul> <li><a rel="noopener noreferrer" href="https://www.lunge.dk/" target="_blank">Danmarks Lungeforening</a></li> <li>Patientinformation om <a href="https://www.lunge.dk/sites/default/files/viden-og-raadgivning_tuberkulosepjece_groenlandsk.pdf">tuberkulose på grønlandsk </a>fra Danmarks Lungeforening</li> </ul> <h2>Link til vejledninger</h2> <ul> <li><a rel="noopener noreferrer" href="https://lungemedicin.dk/wp-content/uploads/2021/06/TB-program-2018-1.pdf" target="_blank">Tuberkulosebekæmpelse i Danmark. Et nationalt tuberkuloseprogram. (2018)</a></li> <li>Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb [ICPC] </li> <li><a href="https://www.infmed.dk/site/tools/download.php?UID=2d242f033c900e5b6d1f558b9380b341b6c44df1">Dansk Selskab for Infektionsmedicin.Tuberkulose - diagnostik og behandling (2023)</a></li> </ul> <h2>Illustrationer</h2> <h3>Billeder</h3> <ul> <li>Røntgen af thorax <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=1143A60EF6444244A54D4AEBB59EE9E5&_z=z">Lungetuberkulose, aktiv</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=EDBB6EDE2D6B4238B6135287311CFB31&_z=z">Normal røntgen thorax</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=9A5F222AF20A46B08CE559573519DEBA&_z=z">Primærtuberkulose, front</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=FAD616F13AF640A5AE22B58BC3E28E71&_z=z">Primærtuberkulose, behandlet</a></li> </ul> </li> </ul> <h3>Plancher eller tegninger</h3> <ul> <li> <a href="~/link.aspx?_id=8FF721DA6EA043308D32FA73A998349B&_z=z">Tegning af normale lunger og luftveje</a></li> </ul>]]></HtmlField> <HtmlField Name="Resume"><![CDATA[<h2>Resumé</h2> <h3>Diagnose</h3> <ul> <li>Påvise bakterien ved mikroskopi, dyrkning eller PCR teknik</li> <li>I enkelte tilfælde kan man kun opnå indirekte påvisning via Mantoux test, Interferon-gamma test eller karakteristisk røntgen</li> </ul> <h3>Behandling</h3> <ul> <li>Specialist-opgave</li> <li>Kombinationsbehandling i mindst 6 måneder er nødvendig for at undgå resistensudvikling</li> <li>De primære antituberkuløse præparater er isoniazid, rifampicin, pyrazinamid og ethambutol</li> </ul> <h3>Henvisning</h3> <ul> <li>Ved suspekte fund ved rtg. thorax og positiv Mantoux test/gamma-interferron test - især hos patienter med høj risiko for TB</li> </ul>]]></HtmlField> <LinkListField Name="Spot2"> <LinkField linktype="internal">{99A85AFD-2F7A-4B5D-A1C9-C2701D5E7D30}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="DoctorsHandbookID">2170</TextField> <TextField Name="PageTitle">Tuberkulose, lunger</TextField> <TextField Name="NavigationTitle">Tuberkulose, lunger</TextField> <CheckBoxField Name="ShowInMenu">true</CheckBoxField> <CheckBoxField Name="ShowInContentField">true</CheckBoxField> <DateTimeField Name="RevisedDate">2023-12-18T12:59:00</DateTimeField> <LinkListField Name="Authors"> <LinkField linktype="internal">{1C80AFA9-A465-4177-BBC6-DE65906EB228}</LinkField> <LinkField linktype="internal">{ED7CEC94-3F7A-4FB5-BBB0-A3681BCFC481}</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="Organization"> <LinkField linktype="internal">{CF77E8B9-9937-42B2-85DF-76B0F4E401F0}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="ICD10">A15, A15.0, A15.1, A15.2, A15.3, A15.4, A15.5, A15.6, A15.7, A15.8, A15.9, A16, A16.0, A16.1, A16.2, A16.3, A16.4, A16.5, A16.7, A16.8, A16.9</TextField> <TextField Name="ICPC2">A70</TextField> <LinkListField Name="SearchAreaID"> <LinkField linktype="internal">2</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="Description">Tuberkulose kan afficere mange organer, men tuberkulose i lungerne er epidemiologisk vigtigst, fordi det er disse tilfælde, som er smitsomme.</TextField> <LinkListField Name="LHPHEditor"> <LinkField linktype="internal">{C70DFB71-BE40-455A-BD6B-5AFF199797D9}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="__Updated by">sitecore\anda</TextField> <TextField Name="MetaKeywords">lungetuberkulose, tbc, TB, Tuberkulintest, Mantoux</TextField> <LinkListField Name="InformationCategory"> <LinkField linktype="internal">IC_13</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="InformationType"> <LinkField linktype="internal">7</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="SearchTargetGroup"> <LinkField linktype="internal">2</LinkField> </LinkListField> </Content> <Medias /> </Item> </Provider>
46.967 characters