erhvervede-og-medfoedte-bloedningstilstande
Portal
/
Laegehaandbogen
/
blod
/
tilstande-og-sygdomme
/
koagulationsforstyrrelser
/
erhvervede-og-medfoedte-bloedningstilstande
/
Home
Data
patienthaandbogen
Sundheddk apps
Laegehaandbogen
Klinikpersonale
akut-og-foerstehjaelp
allergi
arbejdsmedicin
blod
symptomer-og-tegn
tilstande-og-sygdomme
anaemier
blodpladesygdom
koagulationsforstyrrelser
antiphospholipid-antistof-syndrom
dissemineret-intravaskulaer-koagulation
erhvervede-og-medfoedte-bloedningstilstande
leukaemier
lymfomer
oevrige-sygdomme
behandlinger
porfyrier
knoglemarvssygdom
undersoegelser
patientinformation
illustrationer
brystsygdomme
boern-og-unge
boerne-og-ungdomspsykiatri
endokrinologi
forsikringsmedicin
fysmed-og-rehab
generelt
geriatri
gynaekologi
hjerte-kar
hud
infektioner
kirurgi
kraeft
lunger
mandlige-koensorganer
mave-tarm
neurologi
nyrer-og-urinveje
obstetrik
ortopaedi
psykiatri
paediatri
rejsemedicin-vacciner
reumatologi
sexsygdomme
sjaeldne-sygdomme
socialmedicin
oeje
oere-naese-hals
sundhedsoplysning
undersoegelser-og-proever
om-laegehaandbogen
soeg
dli-medicin
Apps
Brugermanual
<Provider Id="sundheddkcms"> <Item Id="{6D1FE04B-D5C8-4ABB-9860-EA1204019A98}" Name="erhvervede-og-medfoedte-bloedningstilstande" Type="LHContentPage" ParentProviderId="sundheddkcms" ParentItemId="{30592584-D415-4480-839C-8240873BBF7A}" SortOrder="100" PublishDate="2011-03-17T10:53:00" DeleteDate="2999-12-31T00:00:00" PotItemType=""> <Content> <HtmlField Name="PageContent"><![CDATA[<h2>Basisoplysninger</h2> <ul> </ul> <h3>Udredning af patienter med blødningssymptomer</h3> <h4> Anamnesen</h4> <ul> <li>Anamnesen er et afgørende redskab til at finde årsager til klinisk blødningstendens, særligt til at skelne trivielle blødninger fra signifikant blødningstendens</li> <li>Til dette formål er udviklet og valideret ”ISTH Bleeding Assessment Tool” /BAT-score, der er en struktureret interviewguide med en efterfølgende semikvantitativ scoring af patientens blødningsmønstre</li> <li>Scoringssystemet er ikke udviklet til at skelne milde fra svære blødere, men til at afgøre om en persons blødningstendens er signifikant. Det har dog den ulempe, at kvinder vil score højere end mænd (grundet menstruationer og fødsler), og at ældre vil score højere end yngre (pga. flere år ”at risk”)</li> </ul> <h4>Type af blødning</h4> <ul> <li>Slimhindeblødninger (næseblod, blødninger fra tandkød, rigelig menstruation, tarmblødning, blod i urinen) samt øget tendens til blå mærker tyder på defekter i den primære hæmostase (trombocytter og/eller von Willebrand faktor (vWF)) </li> <li>Spontane led- og muskelblødninger- ("trælår")</li> <li>Øget blødningstendens ved operationer og tandlægebesøg samt ved fødsler?</li> <li>Hudblødning og blå mærker er hyppige i normalbefolkningen. Signifikansen indtræder, når personen har 5 eller flere blå mærker samtidigt, eller mærkerne udvikler en størrelse på mere end 5 cm i diameter.</li> <li>Spørg til varigheden af størkningen for selv små blødninger f.eks. et prik med en nål, et snit i fingeren under madlavning, størrelsen på hæmatom efter blodprøvetagning. Siver det mere end 10 minutter?</li> <li>Generelt skal anamnesen uddybe de situationer i livet, hvor hæmostasen bliver traumatisk, kirurgisk eller fysiologisk udfordret</li> </ul> <ul> <li>Debutalder: Hvis blødningssymptomerne har været til stede siden barndommen, tyder det på en arvelig lidelse</li> <li>Konkurrerende lidelser: Leversygdom? Bindevævsdefekter?</li> <li>Medicin: Tager patienten præparater, som kan give trombocytopeni (heparin, chloramphenicol, quinin, thiazider?), som kan hæmme trombocytfunktionen (acetylsalicylsyre, clopidogrel, prasugrel, dipyridamol, SSRI?) eller påvirke koagulationsfaktorerne (heparin, warfarin?). Langvarig anvendelse af steroid medførende skrøbelig hud og bindevæv er en hyppig årsag til henvisning til udredning i hæmofilicenter</li> <li>Naturpræparater: Fiskeolie og omega-3 fedtsyre præparat påvirker trombocytfunktionen og kan give blødningstendens </li> <li>Arvelighed: Findes der blødersygdom/blødningssymptomer i familien?</li> <li>Toxicitet: Alkohol er en potent hæmmer af knoglemarvens funktion. Kronisk højt forbrug kan give trombopeni, og akut svær alkoholforgiftning kan virke hæmmende på blodpladernes funktion</li> </ul> <h4>Objektivt</h4> <ul> <li>Ved udredning af kronisk blødningstendens er udfordringen ofte, at patienten møder til udredning og vurdering på et tidspunkt, hvor der tilfældigvis kun er få blødningstegn at objektivisere. Patientens egen dokumentation af blødninger – eksempelvist ved hjælp af egne fotos – kan være en gavn. <ul> <li>Er der blå mærker, sugillationer på huden? Er disse mere end 5 cm i diameter? Optræder der mere end 5 stk. ad gangen på samme tid forskellige steder på kroppen? Optræder de kun på forventelige ”slagsteder” eller også på områder, der ellers vil være beskyttet imod dagligdagens forventelige knubs? </li> <li>Blødninger i mundhulen?</li> <li>Små punktformede blødninger på benene (petekkier, som ses ved trombocytopeni)</li> </ul> </li> </ul> <h4>Paraklinisk</h4> <ul> <li>Basisudredning: Hæmoglobin, leucocyttal, trombocyttal, Koagulationsfaktor 2, 7, 10 (eller evt. angivet som INR), APTT, Fibrinogen</li> <li>Med kun disse prøver og en grundig anamnese kan majoriteten af blødningsforstyrrelser fanges, og det kan afgøres, om blødningssymptomerne skyldes trombocytopeni eller mangel på koagulationsfaktorer (forhøjet INR og/eller forlænget APTT, nedsat fibrinogen) </li> <li> <p>Ved anamnestisk signifikant blødningstendens (signifikant BAT-score) vil videre udredning skulle foregå på et hæmofilicenter, eller via lokal hæmatologisk afdeling</p> </li> </ul> <h4>Kommentar om analyser</h4> <ul> <li>Måling af "blødningstid" som kombineret klinisk og paraklinisk undersøgelse udføres ikke i dag på grund af manglende specificitet og sensitivitet</li> <li>Anvendelse af de funktionelle analyser ”TEG/ROTEM” og ”Multiplate” har ikke vist sig egnet til udredning af medfødte blødersygdomme</li> <li>Det faglige felt omkring udredning og klassificering af patienter med milde blødersygdomme er i udvikling med anvendelse af genetisk exom-sekventering, funktionelle hæmostatiske analyser samt flowcytometrisk markøranalyse og elektronmikroskopi af trombocytter. Der er i Danmark et landsdækkende samarbejde omkring denne patientgruppe</li> </ul> <h2>Medfødte koagulopatier</h2> <h3>Hæmofili</h3> <ul> <li>Patienter med hæmofili diagnosticeres og behandles på et af Danmarks hæmofilicentre, som bør kontaktes vedrørende behandling og diagnose af disse patienter. Hæmofili skyldes mangel på en koagulationsfaktor </li> <li>De to hyppigst forekommende er mangel på FVIII (hæmofili A) og FIX (hæmofili B). Hæmofili A udgør ca. 80 % og hæmofili B ca. 20 % af patienterne</li> <li>Hæmofili A og B er arvelige, X-bundne sygdomme, som kun rammer mænd, mens kvinder er anlægsbærere og kan være milde blødere. Cirka 30 % af patienterne har nymutationer, og da findes der ikke hæmofili i slægten. Hvis der sker en skæv inaktivering af X-kromosomet i de somatiske celler (skæv lyonisering), kan kvinder, der er anslagsbærere, få en så lav FVIII eller FIX koncentration, at det må klassificeres som mild til moderat hæmofili </li> <li>Medfødt mangel på andre koagulationsfaktorer (Fibrinogen, FII, FV, FVII, FX, FXI, FXIII) findes, men det drejer sig om enkelte patienter i Danmark </li> <li>Afhængigt af faktorniveauet opdeles hæmofilisygdommene i <ul> <li>Svær (mindre end 1 %) </li> <li>Moderat (1 til mindre end 5 %) </li> <li>Mild (5-40 %) </li> </ul> </li> <li>Normalbefolkningen har 50-150 % af respektive faktor, hvor 100 % svarer til 1.0 kU/L</li> <li>Generelt skal man undgå intramuskulære injektioner/vaccinationer hos patienter med hæmofili</li> </ul> <h4>Symptomer</h4> <ul> <li>Patienter med svær hæmofili A og B har identisk symptomatologi med blødninger i led og muskler. Blødningerne begynder hyppigst i 1-1,5 årsalderen, hvor børnene lærer at gå. Hvis disse ikke bliver behandlet, fører blødningerne til gradvis destruktion af leddene med tiltagende bevægelighed, kontrakturer og kroniske smerter. Spontane blødninger kan også ske i muskler og intrakranielt, og mindre traumer kan udløse livstruende blødninger. Hos ældre blødere ses alle grader af funktionsnedsættelse, fra beskedne ledpåvirkninger til kørestolsbundne patienter </li> <li>Patienter med moderat hæmofili kan også få spontane ledblødninger, men sjældnere end ved svær hæmofili </li> <li>Ved mild hæmofili ses ikke spontane blødninger, men disse patienter har øget risiko for blødning ved mindre traumer og operative indgreb </li> </ul> <h4>Diagnose</h4> <ul> <li>APTT er forlænget ved hæmofili A og B, og diagnosen bekræftes med analyse af de enkelte faktorer (FVIII, FIX) </li> </ul> <h4>Behandling</h4> <ul> <li><strong><a href="https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/67050">Faktor-koncentrat</a>.</strong> Effektiv behandling ved hæmofili har kun eksisteret siden 1965, hvor man begyndte at behandle blødere med kryoprecipitat fra humant plasma. I 1970erne begyndte man at fremstille koncentrater af de enkelte faktorer FVIII og FIX fra plasma. Disse præparater indebar en revolution for hæmofilibehandlingen, og øgede den forventede livslængde for de svære blødere markant. Tidligere overlevede de sjældent til voksenalder. Da de plasmaderiverede præparater, som anvendtes i perioden 1950-1985, ikke var virusinaktiverede, blev mange af bløderne smittet med HIV og hepatitis B og C. Dette har stadig stor betydning for mortalitet og morbiditet hos dagens voksne hæmofilipatienter. I 1990'erne blev der udviklet rekombinante faktorkoncentrat-præparater, hvor der ikke findes nogen risiko for smitte. Disse udgør nu mere end 90 % af de anvendte præparater ved hæmofili </li> <li><strong>[DliActiveSubstance;5247;Desmopressin]/DDAVP.</strong> Patienter med mild hæmofili og med FVIII niveau over 15 % kan behandles med [DliActiveSubstance;5247;desmopressin], der frigør FVIII og vWF fra trombocytter og momentant kan øge FVIII koncentration i plasma til over 50%. Patienter med hæmofili B kan ikke behandles med desmopressin</li> <li><a href="http://pro.medicin.dk/Medicin/Indholdsstoffer/1011">Tranexamsyre</a> er en fibrinolysehæmmer. Det anvendes som supplement ved behandling af blødninger, frem for alt slimhindeblødninger</li> <li><strong><a href="https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/67050">Non-Faktor profylakse.</a> </strong>I perioden siden 2015 har der foregået klinisk afprøvning af subkutant injicerede lægemidler, som via andre mekanismer end ren faktorsubstitution er i stand til at forebygge blødninger hos personer med svær hæmofili. Disse lægemidler benytter sig af følgende farmakodynamiske principper: <ul> <li>Antistof-medieret ”bro-dannelse” imellem Faktor IXa og Faktor X</li> <li>Hæmning af leverens produktion af antitrombin III</li> <li>Blokering af Tissue Faktor Inhibitor</li> <li>Genterapi med virus-vektor-bårent modificeret rask gen for Faktor VIII eller IX, der resulterer i produktion af funktionel størkningsfaktor til plasma</li> </ul> </li> <li> <strong><a href="https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/67050">Ved svær hæmofili og de fleste tilfælde af moderat hæmofili</a> </strong>startes profylaktisk behandling ved ca. 1-1,5-årsalderen, hvor børnene begynder at gå <ul> <li>Præparater skal gives som intravenøs injektion. Forældre må derfor oplæres i injektionsteknik. Når børnene er 7-10 år gamle, kan de selv oplæres i dette</li> <li>Mange børn får indopereret en permanent centralvenøs port (PAC/Port-A-Cath), som de kan stikke i</li> <li>Målet er, at faktorniveauet i blodet ikke må være mindre end 1% på noget tidspunkt. Over de seneste år er man i hæmofilicentrene generelt begyndt at øge patienternes dalværdi før næste injektion, så de sjældent er under 5 %</li> </ul> </li> </ul> <h4>Akut behandling</h4> <ul> <li>Ved mindre led- eller muskelblødninger vælger man en dosis, som forventes at give et faktor niveau på 30-40 % </li> <li>Ved større eller alvorlig blødning øges faktorniveauet til 60-80 % </li> <li>Ved livstruende blødninger (hjerneblødninger, maveblødninger) og større operationer øges faktorniveauet til 100 % </li> </ul> <p>Patienter med mild hæmofili kan ved mindre traume og mindre operationer (tandudtrækning, mindre hudindgreb) behandles med [DliActiveSubstance;5247;desmopressin] i kombination med <a href="http://pro.medicin.dk/Medicin/Indholdsstoffer/1011">tranexamsyre</a>.</p> <p> Ved større traumer og mistanke om blødning i hoved eller mave, skal patienten have faktorpræparat hurtigst muligt. Billeddiagnostik/scanning må ikke udsætte behandlingen. Princippet er "Faktor Før Foto"</p> <ul> <li><strong>Kvindelige anlægsbærere </strong>af hæmofili har hyppigt problemer med rigelige menstruationsblødninger og kan få blødninger ved ægløsning <ul> <li>Menstruationsblødninger behandles med <a href="http://pro.medicin.dk/Medicin/Indholdsstoffer/1011">tranexamsyre</a>, eventuelt i kombination med [DliActiveSubstance;5247;desmopressin]. Graviditet og fødsel skal ske i samråd med hæmofilicenter. Man skal huske, at epidural anæstesi ikke må gives, hvis faktorniveau er under det normale</li> <li>Hæmofilicentrene har kendte anlægsbærere i kartotek, og disse bør henvises til centrene ved konstateret graviditet. Der vil blive drøftet fostervandsprøve i forhold til barnets køn og risiko for at føde et barn med blødersygdom. Desuden lægges der for hver enkelt bærer-kvinde en individuel plan for hæmostatisk behandling, når fødslen går i gang</li> </ul> </li> <li> <strong>Inhibitor</strong> <ul> <li>Patienter med svær hæmofili og umålelige værdier af FVIII/FIX har risiko for at udvikle inhiberende antistoffer, når de eksponeres for eksogent tilført FVIII /FIX præparat. Prævalensen er ca. 5-30 % af patienterne og udgør et stort klinisk problem, da patienter med høj titer af antistofferne ikke kan behandles med FVIII/FIX præparat ved eventuel blødning</li> <li>Der er påvist flere risikofaktorer for udvikling af antistoffer, bl.a. er antistofudvikling korreleret til visse genetiske forandringer i FVIII/FIX. Antistoffer opstår hyppigst inden for de 20 første gange patienten behandles med faktorpræparat og rammer altså mest børn, som er begyndt i profylaksebehandling. Hos patienter med lav titer af antistofferne kan det være tilstrækkeligt at øge dosis af faktorpræparat. Ved høj titer virker dette ikke, og man må ved akut blødning behandle med såkaldte ”bypassing agents”</li> <li>Der findes i øjeblikket to præparater: [DliActiveSubstance;8093;rekombinant FVIIa], samt et <a href="https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/67050#a000">koncentrat af aktiverede koagulationsfaktorer</a> (FIIa, FVIIa, FIXa og FXa)</li> </ul> </li> <li>Profylaksebehandling hos inhibitorpatienter. Dette har i mange år været afhængigt af et højt forbrug af By-Passing Agents</li> <li><strong>Non-Faktor profylakse</strong>. Siden 2015 har der foregået klinisk afprøvning af subkutant injicerede lægemidler, som via andre mekanismer end ren faktorsubstitution er i stand til at forebygge blødninger hos personer med svær hæmofili og inhibitor. Et af disse midler er kommercielt tilgængeligt ([DliActiveSubstance;8622;emicizumab])</li> <li>Disse lægemidler benytter sig af følgende farmakodynamiske principper:<br> <ul> <li>Antistof-medieret ”bro-dannelse” imellem Faktor IX og Faktor X</li> <li>Hæmning af leverens produktion af Antitrombin III</li> <li>Blokering af Tissue Faktor Inhibitor</li> </ul> </li> <li> <strong>Eliminering af antistoffer</strong> <ul> <li>Ved høj inhibitortiter gives behandling, som har til formål at eliminere inhibitoren. Der gives <a href="https://pro.medicin.dk/Laegemiddelgrupper/Grupper/67050#a000">højdosis-faktorbehandling</a> med FVIII/FIX præparat dagligt i flere måneder, eventuelt suppleret med immunsuppression og/eller cellegiftbehandling </li> </ul> </li> </ul> <h3>von Willebrands sygdom (vWD)</h3> <ul> <li>Patienter med von Willebrands sygdom diagnosticeres og behandles på hæmofilicentrene, som bør kontaktes vedrørende disse patienter </li> <li>von Willebrands sygdom er en arvelig, men ikke X-bunden sygdom, hvorfor den rammer kvinder og mænd i samme omfang. Den skyldes arvelig mangel på eller en kvalitativ defekt af von Willebrand faktoren (VWF), der dels fungerer som bærerprotein for FVIII, men som også er nødvendig for normal trombocytaggregation </li> <li>Patienter med von Willebrands sygdom har derfor ofte nedsat koncentration af FVIII og viser kliniske tegn på defekt primær hæmostase. De svære vWD patienter som har lavt FVIII har tillige en delvist defekt sekundær hæmostase</li> <li>VWF er et stort protein, som efter syntese sættes sammen til lange kæder, multimerer. De lange kæder er nødvendige for VWF:s hæmostatiske funktion. VWD kan skyldes nedsat stofkoncentration og/eller nedsat funktion, eller totalt fravær af proteinet</li> <li>De biokemiske målinger relateret til von Willbrand molekylet er: <ul> <li>vWF Ag (antigen; dvs. måling af selve molekylets tilstedeværelse)</li> <li>vWF RCo (Ristocetin-Cofaktor-aktivitet; måling af enzymatisk aktivitet)</li> <li>Mulitimer (Tilstedeværelse af forskellige størrelser multimerer af molekylet)</li> <li>FVIII (Måling af koagulationsfaktor 8 relateret til vWF beskyttende effekt)</li> </ul> </li> <li>Sygdommen inddeles efter biokemiske karakteristika i følgende typer: <ul> <li><strong>VWD type 1</strong>: (Mild til moderat kvantitativ defekt) <ul> <li>Nedsat antigen niveau og aktivitet (måles med henholdsvis vWF-Antigen og vWF-ristocetincofaktor aktivitet)</li> </ul> </li> <li><strong>VWD type 2</strong>: (Mild til svær kvalitativ defekt) <ul> <li>Lavt/Normalt antigen niveau, men nedsat aktivitet </li> <li>2A: nedsat funktion på grund af fravær af højmolekylære multimerer </li> <li>2B: nedsat funktion, beroende på abnorm binding til trombocytter (se nedenfor) </li> <li>2M: nedsat funktion: defekt binding til trombocytter, men normale multimerer </li> <li>2N: nedsat funktion beroende på defekt binding til FVIII </li> <li>Platelet-type, beroende på abnorm binding til trombocytter (se nedenfor)</li> </ul> </li> <li><strong>VWD type 3</strong>: (Svær kvantitativ defekt) <ul> <li>Total fravær af VWF (0-mutation)</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> <h4>Symptomer</h4> <ul> <li>Typiske fund ved von Willebrands sygdom er tegn på en dårligt fungerende primær hæmostase: <ul> <li>Slimhindeblødninger (næseblod, blødning i tandkød, rigelige menstruationer hos kvinder) og sugillationer </li> <li>Da de ofte har nedsat FVIII niveau, har de også symptomer som ved mild hæmofili: øget blødning ved traume og operationer </li> <li>Ved VWF type 3 er det kliniske billede som ved svær hæmofili: spontane ledblødninger og muskelblødninger kan forekomme</li> </ul> </li> </ul> <h4>Diagnose</h4> <ul> <li>Ved mistanke om von Willebrands sygdom tages udover ovennævnte basisprøver: VWF-antigen, VWF-ristocetincofaktor aktivitet, Blodtype og FVIII </li> <li>Diagnosen von Willebrands sygdom er imidlertid ikke hel simpel og kan <strong>ikke </strong>baseres udelukkende på påvisning af et nedsat VWF-niveau. Dette skyldes, at niveauet af VWF er svingende og er afhængig af blandt andet blodtype og hormonel status (varierer med menstruationscyklus) </li> <li>Derudover er VWF en akut-fase reaktant, som stiger ved infektion/inflammation </li> <li>Der er derfor opstillet 3 kriterier, som skal være opfyldt, for at diagnosen kan stilles: <ol> <li>Forekomst af signifikant blødningsanamnese </li> <li>VWF RiCof <0.35 ved gentagne målinger </li> <li>Forekomst af VWF i familien eller påvisning af genetisk nymutation</li> </ol> </li> <li>For at videre klassificere sygdommen (type 1-3) kræves specialanalyser (multimér-analyse, RIPA test, eventuelt FVIII bindingsevne og DNA analyse). Disse udføres kun på speciallaboratorier og ordineres kun ved landets hæmofilicentre </li> <li>Da behandlingen er forskellig for de forskellige typer af sygdommen, er det vigtigt, at denne klassificering bliver udført</li> </ul> <h4>Behandling</h4> <ul> <li>Patienter med von Willebrands sygdom type 1 kan i de fleste tilfælde behandles med [DliActiveSubstance;5247;desmopressin], da det temporært øger niveauet af VWF i plasma ved at frigøre det fra trombocytter. Desmopressin gives rutinemæssigt sammen med <a href="http://pro.medicin.dk/Medicin/Indholdsstoffer/1011">tranexamsyre</a> både til forebyggelse og behandling af blødning. Det er rutine som led i den diagnostiske udredning at undersøge responset på desmopressin ved at måle VWF-ristocetincofaktor aktivitet før og efter indgift af desmopressin </li> <li>Ved von Willebrands sygdom type 2 er det ikke alle, som responderer på desmopressin. Disse må derfor behandles med kun <a href="http://pro.medicin.dk/Medicin/Indholdsstoffer/1011">tranexamsyre</a> og/eller [DliActiveSubstance;8920;VWF koncentrat]</li> <li> Obs: ved von Willebrands sygdom type 2B eller platelet-type kan indgift af desmopressin give svær trombocytopeni og bør derfor ikke gives </li> <li>Ved von Willebrands sygdom type 3 mangler VWF helt, og man kan altså ikke forvente noget respons på desmopressin. Disse patienter får [DliActiveSubstance;8920;VWF koncentrat] til forebyggelse og behandling af blødning efter samme principper som patienter med svær hæmofili (se ovenfor)</li> <li>Generelt skal man undgå intramuskulære injektioner/vaccinationer hos patienter med von Willebrands sygdom</li> </ul> <h3>Trombocytopeni og trombocytdysfunktion<a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Alamelu J, Liesner R, Modern management of severe platelet function disorders. Br J Haematol 2010;149: 813-23" data-value-piped="Alamelu J, Liesner R|Modern management of severe platelet function disorders|Br J Haematol|2010|149|813-23" data-url="reference-link" title="Alamelu J, Liesner R, Modern management of severe platelet function disorders. Br J Haematol 2010;149: 813-23">2</a><sup>,</sup><a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Lassila R, Platelet Function Tests in Bleeding Disorders.. Semin Thromb Hemost 2016;42: 185-90" data-value-piped="Lassila R|Platelet Function Tests in Bleeding Disorders.|Semin Thromb Hemost|2016|42|185-90|26886396" data-url="reference-link" data-pubmedid="26886396" title="Lassila R, Platelet Function Tests in Bleeding Disorders.. Semin Thromb Hemost 2016;42: 185-90">3</a></h3> <ul> <li>Trombocytopeni kan ud fra deres årsager klassificeres i: <ul> <li>Erhvervet trombocytopeni <ul> <li>a) Nedsat produktion: Lægemiddelinduceret, knoglemarvssygdom (leukæmi, myelodysplastisk syndrom, myelom, lymfom og aplastisk anæmi), metastatisk non-hæmatologisk cancer, non-medikamentel toxicitet (alkohol)</li> <li>b) Øget konsumption: <a href="~/link.aspx?_id=8E44D0C371024A699D71C581EFA420FF&_z=z">Immun trombocytopeni (ITP)</a>, trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), Heparin induceret trombocytopeni (HIT), <a href="~/link.aspx?_id=6D124AEB92CA422A83495D55F9BBB67F&_z=z">dissemineret intravaskulær koagulation</a> (DIC), hypersplenisme </li> <li>Udredning og behandling af erhvervet trombocytopeni dækkes i artiklen om ITP, og behandles derfor ikke i detaljer.</li> <li>TTP, HIT og DIC er tilstande med abnorm aktivering af trombocytter og/eller koagulationsfaktorer og karakteriseres af en paradoksal tendens til trombose, trods svær trombocytopeni. De behandles i egne afsnit (se nedenfor)</li> </ul> </li> <li>Medfødt trombocytopeni <ul> <li>Arvelige trombocytopenier er sjældne, men giver hyppigt en alvorlig blødningstendens, da den genetiske fejl desuden hyppigt påvirker trombocytfunktionen. De fleste bliver diagnosticeret i barnealderen, men tilfælde med beskeden blødningstendens opdages ofte først i voksen alder og kan da blive mistolket som kronisk ITP</li> <li>De mest velbeskrevne arvelige tilstande med trombocytopeni er Bernard-Soulier syndrom (BSS) og von Willebrands sygdom af typerne 2B og platelet-type</li> </ul> </li> </ul> </li> </ul> <h3>Trombocytdysfunktion</h3> <ul> <li>Patienter med tegn på defekt primær hæmostase (slimhindeblødninger, petekkier, tendens til blå mærker, sugillationer), men med normal koagulationsstatus, inkl. trombocyttal, bør udredes med henblik på defekt trombocytfunktion og bør derfor henvises til et af landets hæmofilicentre, hvor disse undersøgelser udføres </li> <li>Trombocytdysfunktion er i de fleste tilfælde erhvervet og forårsaget af medicin, som kan påvirke trombocytfunktionen. De mest kendte er acetylsalicylsyre og NSAID-præparater, GP IIb-IIIa-hæmmere (abciximab, eptifibatid) samt ADP-receptorhæmmere (clopidogrel, prasugrel og ticagrelor)</li> <li>Trombocytdysfunktion ses også ved behandling med SSRI samt en del helsekostprodukter som f.eks. fiskeolie</li> <li>Alkohol påvirker trombocytfunktionen og bidrager til den øgede blødningsrisiko ved alkoholmisbrug, hvor også leverens produktion af koagulationsfaktorer er nedsat </li> <li>Erhvervet trombocytdysfunktion ses også ved nyresygdom, leversygdom og flere af de maligne blodsygdomme</li> <li>Medfødt trombocytdysfunktion ses sjældent, men kan give alvorlige blødningssymptomer. Eksempler på disse er: <ul> <li>Bernard-Soulier syndrom (BSS) skyldes manglende udtryk af glykoproteinreceptorer på trombocyt-overfladen, med nedsat udtryk af GP Ib</li> <li>Glanzmanns trombastheni (GT) har nedsat udtryk af GP IIb-IIIa receptoren </li> <li>”Gray platelet syndrome” mangler trombocytternes alfa granulae, der indeholder aktiveringssubstanser, som er nødvendige for normal trombocytaggregation</li> </ul> </li> <li>Flere af de sjældne trombocytdysfunktioner er koblet til syndromer med andre kliniske manifestationer samtidigt udenfor hæmostasen. Ved flere af disse beskriver man løbende nye genetiske defekter, der er forklarende for tilstanden</li> </ul> <h4>Undersøgelser</h4> <ul> <li>Trombocytfunktionen undersøges ved trombocytaggregationsanalyse, hvor trombocytternes evne til at aggregere efter tilsætning af stimuli (ADP, collagen, trombin, ristocetin, arachidonsyre) undersøges</li> <li>Ved trombocytmarkørundersøgelse kan udtryk af specifikke overfladereceptorer (GP Ib, GP IIb-IIIa) undersøges. Granula-indhold undersøges ved elektronmikroskopi </li> <li>Der pågår i disse år en uddybende forskning indenfor medfødte trombocytdefekter, som involverer funktionelle aktiveringsanalyser, elektronmikroskopi, flowcytometri og Exom-sekventering. I Skandinavien er særligt Malmø-Lund samt Rigshospitalet i København involveret i denne forskning, og er begyndt at anvende analysepanelet i klinisk praksis til udredning for medfødte trombocytdefekter<a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Leinøe E, Gabrielaite M, Østrup O, Funding E, Greinacher A, Ostrowski SR, Zetterberg E, Rossing M, Outcome of an enhanced diagnostic pipeline for patients suspected of inherited thrombocytopenia. Br J Haematol 2019;186: 373-376" data-value-piped="Leinøe E, Gabrielaite M, Østrup O, Funding E, Greinacher A, Ostrowski SR, Zetterberg E, Rossing M|Outcome of an enhanced diagnostic pipeline for patients suspected of inherited thrombocytopenia.|Br J Haematol|2019|186|373-376|30908598" data-url="reference-link" data-pubmedid="30908598" title="Leinøe E, Gabrielaite M, Østrup O, Funding E, Greinacher A, Ostrowski SR, Zetterberg E, Rossing M, Outcome of an enhanced diagnostic pipeline for patients suspected of inherited thrombocytopenia. Br J Haematol 2019;186: 373-376">4</a></li> </ul> <h4>Behandling</h4> <ul> <li>De fleste trombocytdysfunktioner har milde kliniske symptomer. Behandling er ofte kun indiceret ved menoragi og i forbindelse med traume eller kirurgi. De fleste responderer godt på kombinationsbehandling med <a href="http://pro.medicin.dk/Medicin/Indholdsstoffer/1011">tranexamsyre</a> og [DliActiveSubstance;5247;desmopressin] i samme doser, som bruges ved von Willebrands sygdom (se ovenfor)</li> <li>Trombocyttransfusioner kan gives. Man bør dog være restriktiv med dette, da der findes stor risiko for dannelse af trombocytantistoffer ved gentagne transfusioner</li> <li>Aktiveret koagulationsfaktor 7 (FVIIa) over-aktiverer koagulationen, og kompenserer for den nedsatte trombocytfunktion. Dette er en dyr og kortvarigt virkende behandling, som er reserveret til de sværeste trombocytdefekte patienter, eller de der har udviklet antistoffer overfor trombocyt-transfusion</li> <li>Særligt Glanzmann’s Trombasteni med svær fænotype vil ofte blive behandlet med [DliActiveSubstance;8093;FVIIa]</li> <li>Generelt skal man undgå intramuskulære injektioner/vaccinationer hos patienter med svære trombocytdefekter</li> </ul> <h2>Erhvervede koagulopatier</h2> <ul> <li>Opstået mangel på koagulationsfaktorer eller trombocytter hos personer uden kendte medfødte defekter fører i de fleste tilfælde til alvorlig blødningstendens. Det er sjældne tilstande med dårlig prognose, og de diagnosticeres oftest på svært syge patienter, der samtidigt er svækket af andre konkurrerende tilstande</li> <li>Udtrykket ”Trombotisk Mikroangiopati” (TMA) dækker over en lang række, sjældne tilstande med vidt forskellig patofysiologisk mekanisme, som biokemisk alle er præget af nytilkommen trombocytopeni samt et element af hæmolyse. En udtømmende gennemgang af disse tilstande er undladt i dette kapitel, men nedenfor gennemgås udvalgte, alvorlige tilstande, som håndteres i hæmatologien, eller i tæt sparring med hæmatologisk rådgivning<br> <ul> <li>TTP</li> <li>DIC (se i øvrigt selvstændigt <a href="~/link.aspx?_id=6D124AEB92CA422A83495D55F9BBB67F&_z=z">artikel i Lægehåndbogen om DIC</a>)</li> <li>HELLP</li> <li>HIT</li> </ul> </li> </ul> <h3>Trombocytopen purpura TTP</h3> <ul> <li>Dette sygdomsbillede karakteriseres af trombocytopeni, mikroangiopatisk hæmolyse, med eller uden nyresvigt og neurologiske symptomer</li> <li>Det blev i 2001 påvist, at årsagen er en arvelig eller erhvervet mangel på en metalloprotease, ADAMTS 13, som normalt har til opgave at nedbryde de største multimerer af vWF. Disse multimerer er meget trombogene, idet de medfører spontan trombocytaggregation og blodpropdannelse i små kar. Der sker også en patologisk endotelcelleaktivering og hæmolyse på grund af erytrocytfragmentering</li> <li>Et fåtal (5 %) af tilfældene er arvelige og skyldes mutationer i ADAMTS 13 genet. De fleste TTP-tilfælde (95 %) er erhvervede og forårsaget af cirkulerende autoantistoffer, som forsvinder, når sygdommen bringes i remission</li> <li>Kendte associerede faktorer til autoimmun, erhvervet TTP er SLE og andre autoimmune sygdomme</li> </ul> <h4>Symptomer og tegn</h4> <ul> <li>Symptomerne afhænger af, hvilke dele af karsystemet, der er involveret. Typisk ser man konstellationerne neurologiske symptomer, nyresvigt, trombocytopeni og hæmolyse </li> </ul> <h4>Diagnose</h4> <ul> <li>Forekomst af trombocytopeni, erytrocytfragmenter i perifert blodudstryg samt DAT (Coombs)-negativ hæmolyse er ofte tilstrækkeligt til at stille diagnosen og iværksætte akut behandling. Disse analyser kan iværksættes og besvares akut</li> <li>Diagnosen styrkes ved forekomst af nyresvigt eller neurologiske symptomer</li> <li>Diagnosen bekræftes ved nedsat plasmakoncentration af ADAMTS13. Svaret på denne analyse kræver speciallaboratorium og bør ikke være forsinkende for behandlingsstart</li> <li>Diagnose af den erhvervede form af TTP stilles ved påvisning af antistoffer imod ADAMTS13 samt resolvering af problemet ved plasmaudskiftning </li> <li>Analyse af ADAMTS13-enzymaktivitet og ADAMTS13-antistof udføres i klinisk biokemisk afdeling</li> <li>Diagnosen angives i mange sammenhænge - og ældre lærebøger - som "TTP/HUS". Hæmolytisk Uræmisk Syndrom (HUS) kan biokemisk ligne TTP i den akutte fase. Den patofysiologiske mekanisme (Shiga-toxin) og behandlingen er dog anderledes end TTP. HUS er i højere grad end TTP domineret af nyresvigt og varetages i nefrologisk regi. Lægehåndbogen har en <a href="~/link.aspx?_id=D3C1542A33FC427A8B7A910831EE8D60&_z=z">selvstændigt artikel om HUS</a></li> </ul> <h4>Behandling</h4> <ul> <li>Patienterne med TTP behandles med daglig plasmaferese, indtil trombocyttallet har været normalt i to dage, og hæmolysen er i ro</li> <li>Initialt kan der gives infusion af friskfrosset plasma, indtil plasmaferese kan arrangeres</li> <li>Samtidigt gives steroidbehandling (initialt [DliActiveSubstance;5892;prednisolon] 1 mg/kg, senere gradvis nedtrapning) for at bremse dannelsen af ADAMTS13-antistoffer</li> <li>Risikoen for recidiv af sygdommen er 41 % efter 7,5 år, og de fleste recidiver ses det første år</li> <li>Anvendelse af immunsuppression med monoklonalt CD-20 ([DliActiveSubstance;5134;rituximab]) anvendes rutinemæssigt og startes alternerende med plasmaudskiftning</li> <li> Kemoterapi med [DliActiveSubstance;5063;cyclophosphamid] antistof finder sted i svære tilfælde af TTP eller ved hyppige recidiver</li> <li>Ved TTP der optræder primært refraktær overfor plasmaferese, eller ved recidiv under pågående plasmaferese, anvendes lægemidlet [DliActiveSubstance;9034;caplacizumab], der er et anti-stof-nanobody, som blokerer trombocytternes binding til von Willebrand molekylet</li> </ul> <h3>Dissimineret intravaskulær koagulation (DIC)</h3> <ul> <li>DIC betragtes ikke som en enkeltstående grundsygdom, men som en komplikation til forskellige sygdomme, hvor overstimulation af hæmostasesystemet fører til mikrovaskulær trombedannelse</li> <li>Vedvarende øget forbrug af koagulationsfaktorer og trombocytter kan føre til mangel på disse hæmostasekomponenter, og man kan derfor se blødning og trombosedannelse samtidig hos disse patienter</li> <li>Samtidigt med den forbrugende aktivering ses også ukontrolleret plasminaktivitet, der giver nedbrydning af fibrin og fibrinogen, hvilket forværrer den kliniske blødningstendens </li> </ul> <h4>Klinisk billede</h4> <ul> <li>DIC ses hos kritisk syge patienter med svær infektion, vævskade, cancer, obstetriske komplikationer, visse slangebid, fedtemboli og drukningsulykker</li> <li>Biokemisk ses typisk et faldende trombocyttal og tegn på konsumption af koagulationsfaktorer (lang APTT, stigende INR, lavt fibrinogen og antitrombin). D-dimer plejer at være kraftigt forhøjet </li> <li>Klassisk akut DIC (typisk ved svær sepsis) domineres af gradvis svigtende organfunktioner (lunger, nyrer, lever, binyrer, thyreoidea) på grund af mikrotrombosering. Endvidere ses øget blødningstendens: siveblødning fra indstiksteder, ecchymoser og petekkier </li> <li>Andre trombotiske komplikationer ved DIC er neurologiske symptomer som tegn på mikrotromber i hjernen, men der kan også ses trombosering af store kar. Cancer kan være forbundet med ”kronisk DIC”</li> <li>Lægehåndbogen har en<a href="~/link.aspx?_id=6D124AEB92CA422A83495D55F9BBB67F&_z=z"> selvstændigt artikel om DIC</a></li> </ul> <h4>Behandling</h4> <ul> <li>Behandling af grundårsagen er det vigtigste. Udover dette findes der en række behandlingsmuligheder, hvor man ved substitution søger at balancere hæmostaseforstyrrelserne, se særskilt kapitel om <a href="~/link.aspx?_id=6D124AEB92CA422A83495D55F9BBB67F&_z=z">DIC</a> <ul> </ul> </li> </ul> <h3>Hæmolyse, eleverede leverenzymer, lavt pladetal: HELLP<a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Kirkpatrick CA, The HELLP syndrome. Acta Clin Belg 2010;65: 91-7" data-value-piped="Kirkpatrick CA|The HELLP syndrome|Acta Clin Belg|2010|65|91-7" data-url="reference-link" title="Kirkpatrick CA, The HELLP syndrome. Acta Clin Belg 2010;65: 91-7">5</a><sup>,</sup><a href="http://gynobsguideline.dk/sandbjerg/120403%20PIH%202012%20final.pdf" data-type="other-reference" data-value="DSOG Obstretrisk Guideline. Hypertension og præeklampsi, 2012" data-url="http://gynobsguideline.dk/sandbjerg/120403%20PIH%202012%20final.pdf" title="DSOG Obstretrisk Guideline. Hypertension og præeklampsi, 2012">6</a></h3> <ul> <li>HELLP er en mikroangiopatisk komplikation, der kan opstå under graviditet</li> <li>For at stille diagnosen hos den gravide skal der påvises DAT (Coombs)-negativ hæmolyse, trombocytopeni og forhøjet plasmaniveau af leverenzymer</li> <li>Årsagen antages at være udløst af placenta trophoblast-celler og giver en patologisk aktivering af trombocytter og endotelceller, hvilket fører til mikrovaskulær trombose og blødningstendens</li> <li>HELLP er forbundet med betydelig mortalitet og morbiditet hos mødrene, som ud over leversvigt kan udvikle DIC og multiorgansvigt. Desuden er den perinatale morbiditet og mortalitet høj, hvilket skyldes komplikationer til præmaturitet </li> </ul> <h4>Behandling</h4> <ul> <li>Den eneste helbredende behandling er hurtig forløsning, som i de fleste tilfælde giver total remission</li> <li>70 % af HELLP-patienter bliver forløst præmaturt</li> <li>Understøttende behandling gives efter rekommandationerne ved DIC (se ovenfor) </li> </ul> <h3>Heparin-induceret trombocytopeni, HIT<a href="http://www.hematology.org/Clinicians/Guidelines-Quality/Quick-Ref/529.aspx" data-type="other-reference" data-value="Cuker A et al, American Society of Hematology. 2013 Clinical Practice Guideline on the evaluation and management of adults with suspected HIT, American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 9th edition" data-url="http://www.hematology.org/Clinicians/Guidelines-Quality/Quick-Ref/529.aspx" title="Cuker A et al, American Society of Hematology. 2013 Clinical Practice Guideline on the evaluation and management of adults with suspected HIT, American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines 9th edition">7</a><sup>,</sup><a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Babuin L, Pengo V, Argatroban in the management of heparin-induced thrombocytopenia. Vasc Health Risk Manag 2010;6: 813-9" data-value-piped="Babuin L, Pengo V|Argatroban in the management of heparin-induced thrombocytopenia.|Vasc Health Risk Manag|2010|6|813-9|20859550" data-url="reference-link" data-pubmedid="20859550" title="Babuin L, Pengo V, Argatroban in the management of heparin-induced thrombocytopenia. Vasc Health Risk Manag 2010;6: 813-9">8</a></h3> <ul> <li>HIT er en sjælden komplikation til behandling med ufraktioneret eller lavmolekylært heparin</li> <li>HIT karakteriseres ved samtidig trombocytopeni og trombosetendens</li> <li>HIT skyldes en immunreaktion med dannelse af autoantistoffer mod komplekser af heparin og trombocytfaktoren PF4. De antistofbundne komplekser fjernes i milten, hvorved der opstår trombocytopeni. Immunkomplekserne giver også anledning til endotelskade, som kan føre til dannelse af både arterielle og venøse tromboser</li> <li>HIT ses typisk 5-15 dage efter start af behandling med hepariner. Trombocytopenien og trombosetendensen består, så længe heparin tilføres og aftager gradvist efter ophør med heparin </li> </ul> <h4>Diagnose</h4> <ul> <li>Diagnosen mistænkes ved nytilkommen trombocytopeni (>50 % fald i trombocyttal) og/eller trombose hos patient behandlet med ufraktioneret eller lavmolekylært heparin i 5-15 dage</li> <li>Diagnosemistanken styrkes/svækkes ved anvendelse af 4T-score (se faktaboks 1) </li> <li>Diagnosen konfirmeres med påvisning af antistoffer mod heparin-PF4-komplekser ved immunmetode og funktionel test (”HIT-prøver”). Da disse analyser har god sensitivitet, men relativt lav specificitet, bør HIT score udregnes. Analyserne bør kun udføres på patienter med intermediær eller høj sandsynlighed for HIT ved 4T-score</li> </ul> <h4>Behandling</h4> <ul> <li>Ved intermediær eller høj sandsynlighed for HIT bør behandling med ufraktioneret eller lavmolekylært heparin straks stoppes, og alternativ behandling opstartes. Der findes i Danmark kun et lægemiddel, der er registreret med denne indikation: [DliActiveSubstance;5149;argatroban]. Ved kontraindikation mod dette (nedsat leverfunktion) kan [DliActiveSubstance;5556;fondaparinux] eventuelt anvendes </li> <li>[DliActiveSubstance;5149;Argatroban] er en trombininhibitor, som metaboliseres i leveren. Er kontraindiceret ved svær leversygdom. Argatroban gives som kontinuerlig infusion og monitoreres med APTT. Det kan anvendes ved konstateret trombose og som tromboseprofylakse </li> <li>[DliActiveSubstance;5556;Fondaparinux] er et pentasaccharid, som øger effekten af antitrombin og elimineres renalt. Det har en lang halveringstid (ca. 20 timer), og der findes ingen specifik antidot, hvilket kan gøre blødningskomplikationer svære at håndtere. Det gives subkutant en gang dagligt i fast dosis og behøver ikke monitoreres ved normal nyrefunktion. Bør anvendes med forsigtighed ved nedsat nyrefunktion (GFR 30-50 ml/min.), stærkt nedsat leverfunktion, legemsvægt under 50 kg samt til ældre over 75 år </li> </ul> <h3>Erhvervet hæmofili<a href="Diagnosis and management of acquired coagulation inhibitors: a guideline from UKHCDO." data-type="other-reference" data-value="W Collins P, Chalmers E, Hart D, Jennings I, Liesner R, Rangarajan S, Talks K, Williams M, R M Hay C, United Kingdom Haemophilia Centre Doctors' Organization." data-url="Diagnosis and management of acquired coagulation inhibitors: a guideline from UKHCDO." data-pubmedid="23889317" title="W Collins P, Chalmers E, Hart D, Jennings I, Liesner R, Rangarajan S, Talks K, Williams M, R M Hay C, United Kingdom Haemophilia Centre Doctors' Organization.">9</a></h3> <ul> <li>Erhvervet hæmofili er en svær blødningstilstand, der skyldes antistoffer mod en koagulationsfaktor, langt hyppigst FVIII. Det rammer ca. 1-2/1.000.000 årligt</li> <li>De fleste patienter er personer over 70 år, men det ses også hos unge kvinder i forbindelse med graviditet</li> <li>Cirka 1/6 af tilfældene skyldes cancer, 1/6 anden kendt autoimmun lidelse, 1/6 kendt infektion. En mindre fraktion ses postpartum, og de resterende tilfælde er idiopatiske </li> </ul> <h4>Symptomer</h4> <ul> <li>Erhvervet hæmofili er en alvorlig tilstand med høj mortalitet og morbiditet, hvis ubehandlet</li> <li>De hyppigste symptomer er udbredte ecchymoser, muskelblødninger og øget blødning ved operation eller traumae</li> <li>Patienter kan også bløde ekstensivt ved blodprøvetagning</li> <li>Ledblødning som ved arvelig hæmofili ses relativt sjældent, men muskelblødninger med signifikant hæmoglobin-fald til følge er hyppigt</li> </ul> <h4>Diagnose</h4> <ul> <li>APTT er den afgørende screeningsanalyse for Erhvervet Hæmofili </li> <li>Ved mistanke bør man i første omgang tage basisprøver (INR, APTT, TRC). Man ser da en forlænget APTT, mens resterende prøver er normale</li> <li>Ved forlænget APTT måles enkelt-faktor-prøver (FVIII og FIX) og differentialdiagnostisk måles Lupus Antikoagulans</li> <li>Der konfereres samtidigt med vagthavende læge ved et af hæmofilicentrene, og plasmaprøver sendes til Klinisk-biokemisk afdeling på Rigshospitalet eller Aarhus Universitetshospital, Skejby, med henblik på at påvise forekomst af inhibitor</li> <li>Ved påvist inhibitor bør patienten overflyttes til et af hæmofilicentrene </li> </ul> <h4>Behandling</h4> <ul> <li> <strong>Akutte blødningsproblemer. Sikring af hæmostase</strong> <ul> <li>Signifikante blødninger behandles med [DliActiveSubstance;8095;FEIBA] (Factor Eight Bypassing Agent)</li> <li>Alternativet er <a href="http://pro.medicin.dk/Medicin/Indholdsstoffer/2195">eptacog alfa</a> (FVIIa), der har kortere halveringstid</li> <li>Behandlingsrespons monitoreres klinisk (effekt på aktuel blødning) og ved måling af hæmoglobin. Markant blodtab substitueres med blodtransfusion</li> <li>I tilfælde af tvivl om den hæmostatiske effekt af behandling, kan trombelastografi (TEG) før og efter indgift af præparatet vejlede i dosering</li> <li><a href="http://pro.medicin.dk/Medicin/Indholdsstoffer/1011">Tranexamsyre</a> kan gives sammen med [DliActiveSubstance;8093;faktor VIIa], og bør gives med forsigtighed sammen [DliActiveSubstance;8095;FEIBA]</li> <li>Anvendelse af rekombinant FVIII er sjældent effektivt til at standse blødning, idet det inhiberende antistof også vil hæmme det rekombinante lægemiddel</li> <li>Anvendelse af porcint FVIII er en mulighed, som ikke benyttes i Danmark</li> <li>Plasmaferese i den akutte fase har gavnlig effekt på hæmostasen, idet man ved plasmaudskiftningen fjerner det inhiberende antistof midlertidigt.</li> <li>Anvendelse af bispecifikke antistoffer som "Faktor VIII-mimetika" er i afprøvning til erhvervet hæmofili.</li> </ul> </li> <li> <strong>Immunsuppressiv behandling</strong> <ul> <li>Ved påvist inhibitor er førstevalgsbehandlingen højdosis steroid (tabl. [DliActiveSubstance;5892;prednisolon] 1 mg/kg dgl.) som opstartes, så snart diagnosen er stillet. Den høje prednisolon dosis gives, indtil der ses behandlingsrespons (fald i APTT, stigning i FVIII). Det kan tage op til 6 uger. Efter opnået respons nedtrappes den høje dosis</li> <li>[DliActiveSubstance;5134;Rituximab] (Monoklonalt Anti-CD20) anvendes i kombination med steroid i den akutte fase</li> <li>Ved manglende respons på steroid og rituximab kan alternativ immunsuppressiv behandling prøves ([DliActiveSubstance;5111;azathioprin], [DliActiveSubstance;6031;ciclosporin]) </li> <li>Efter opnået respons på monoterapi med steroid får ca. 20 % relaps. Relapsraten er lavere, når steroid er kombineret med rituximab. De fleste af dem kan da igen behandles med immunsuppression, men længere vedligeholdelsesbehandling kan være indiceret </li> </ul> </li> </ul> <h2>Patientinformation</h2> <h3>Link til patientinformation</h3> <ul> <li> <a href="~/link.aspx?_id=65D6B2A6A5E34AC3B855D193C41E32E5&_z=z">Von Willebrands sygdom</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=8E64B5E93F4C48449D9C38743976CD26&_z=z">Blødersygdom (hæmofili og von Willebrands sygdom)</a> </li> </ul> <h2>Faktaboks</h2> <h3>HIT</h3> <p><strong>Faktaboks 1. HIT SCORE</strong></p> <p>Estimating the pretest probability of HIT: the “4 T’s”</p> <table> <tbody> <tr> <td></td> <td colspan="3"><strong>Points (0, 1, or 2 for each of 4 categories: <br> maximum possible score = 8)<br> </strong>________________________________________ </td> </tr> <tr> <td></td> <td><strong>2</strong></td> <td><strong>1</strong></td> <td><strong>0</strong></td> </tr> <tr> <td>Thrombocytopenia</td> <td> <p>>50 % platelet fall <br> to nadir ≥20</p> </td> <td>30 %–50 % platelet fall <br> or nadir 10–19</td> <td><30 % platelet <br> fall <br> or nadir <10</td> </tr> <tr> <td>Timing<sup>a</sup> of onset <br> of platelet fall (or other sequelae of HIT) </td> <td>5–10 d or ≤1 d with <br> recent heparin <br> (past 30 d)</td> <td>>10 d or timing unclear or <br> <1 d with recent heparin (past 30–100 d)</td> <td>>10 d or timing unclear <br> or <1 d with recent heparin <br> (past 30–100 d)</td> </tr> <tr> <td>Thrombosis or <br> other sequaele</td> <td> <p>Proven new thrombosis; <br> skin necrosis; <br> or acute systemic reaction</p> <p>after intravenous UFH bolus</p> </td> <td>Progressive or recurrent <br> thrombosis; erythematous <br> skin lesions; suspected thrombosis (not proven)</td> <td>None</td> </tr> <tr> <td>Other causes <br> of platelet fall</td> <td>None evident</td> <td>Possible</td> <td>Definite</td> </tr> </tbody> </table> <p> <sup>a</sup>First day of immunizing heparin exposure considered day 0.<br> Reprinted with permission from Warkentin TE. Heparin-induced thrombocytopenia: diagnosis and management. <br> Circulation. 2004;110:e454–e458.1 Copyright © 2004 Wolters Kluwer Health.<br> <strong>Notes</strong>: Pretest probability score: 6–8 indicates high; 4–5, intermediate; and 0–3, low.<br> <strong>Abbreviations</strong>: HIT, heparin-induced thrombocytopenia; UFH, unfractionated heparin. <br> <br> From: Vasc Health Risk Manag. 2010; 6: 813–819. <br> Published online 2010 September 7. <br> Copyright © 2010 Babuin and Pengo, publisher and licensee Dove Medical Press Ltd.</p>]]></HtmlField> <HtmlField Name="Resume"><![CDATA[<h2>Introduktion</h2> <ul> <li>Øget blødningstendens skyldes i de fleste tilfælde indtagelse af trombocythæmmende eller koagulationshæmmende medicin</li> <li>Dernæst vil aldersrelaterede fænomener som skrøbelig hud og bindevæv hyppigt give anledning til kliniske hudblødninger, uden at det har årsag i en egentlig sygdomsmekanisme i hæmostasen</li> <li>Herefter vil erhvervede eller medfødte fejl, som påvirker enten trombocytter eller de cirkulerende koagulationsfaktorer, kunne være årsag til øget klinisk blødningstendens</li> <li>Erhvervet trombocytopeni eller erhvervet trombocytfunktionsdefekt er blandt de almindeligste årsager, når en patient præsenterer sig med blødningstendens, der ikke er forklaret af ovenstående. Man skal dog huske at sikre sig, at det ikke drejer sig om nogen af de arvelige blødersygdomme hæmofili, von Willebrands sygdom eller arvelig trombocytdysfunktion</li> <li>Generelt er de svære blødersygdomme sjældne i befolkningen, og der vil være relativt få som går rundt udiagnosticerede</li> <li>Derimod har de milde blødersygdomme talrige forskellige årsager, og et højt antal patienter går udiagnosticerede</li> <li>I dette kapitel er en oversigt over de forskellige tilstande, som kan give øget blødningstendens, men med særligt fokus på de arvelige koagulopatier</li> <li>Patienter med disse sygdomme udredes og behandles ved et af de to danske hæmofilicentre: Afdeling for Blodsygdomme, Hæmofilicenter Rigshospitalet, og Hæmatologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby. En af disse enheder skal altid kontaktes, hvis man mistænker arvelig blødersygdom, eller ved blødning hos patient kendt med hæmofili</li> <li>Patologisk aktivering af koagulationssystemet giver hos nogle patienter et svært klinisk billede med risiko for både blødning og trombose</li> <li> Sidst i kapitlet gives en oversigt over disse tilstande</li> </ul>]]></HtmlField> <LinkListField Name="Spot2"> <LinkField linktype="internal">{99A85AFD-2F7A-4B5D-A1C9-C2701D5E7D30}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="DoctorsHandbookID">6475</TextField> <TextField Name="PageTitle">Erhvervede og medfødte blødningstilstande</TextField> <TextField Name="NavigationTitle">Erhvervede og medfødte blødningstilstande</TextField> <CheckBoxField Name="ShowInMenu">true</CheckBoxField> <CheckBoxField Name="ShowInContentField">true</CheckBoxField> <DateTimeField Name="RevisedDate">2023-01-17T12:41:00</DateTimeField> <LinkListField Name="Authors"> <LinkField linktype="internal">{07D1B718-0B72-4190-84E3-9CA457B2D965}</LinkField> <LinkField linktype="internal">{38A2EF96-CA6D-4047-AB47-529CC80F5EA6}</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="Organization"> <LinkField linktype="internal">{CF77E8B9-9937-42B2-85DF-76B0F4E401F0}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="ICPC2">B79, B83, B84</TextField> <LinkListField Name="SearchAreaID"> <LinkField linktype="internal">2</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="Description">Øget blødningstendens skyldes i de fleste tilfælde indtagelse af trombocythæmmende eller koagulationshæmmende medicin</TextField> <LinkListField Name="LHPHEditor"> <LinkField linktype="internal">{37FAF8C0-7527-48CA-9ECE-FCC7E8CBB368}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="__Updated by">sitecore\hath</TextField> <TextField Name="MetaKeywords">koagulationsdefekt, von willebrands sygdom, blødningstilstande, Erhvervede og medfødte blødningstilstande, blødningstendens</TextField> <LinkListField Name="InformationCategory"> <LinkField linktype="internal">IC_13</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="InformationType"> <LinkField linktype="internal">7</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="SearchTargetGroup"> <LinkField linktype="internal">2</LinkField> </LinkListField> </Content> <Medias /> </Item> </Provider>
59.235 characters