mislyd-over-hjertet-hos-voksne
Portal
/
Laegehaandbogen
/
hjerte-kar
/
symptomer-og-tegn
/
mislyd-over-hjertet-hos-voksne
/
Home
Data
patienthaandbogen
Sundheddk apps
Laegehaandbogen
Klinikpersonale
akut-og-foerstehjaelp
allergi
arbejdsmedicin
blod
brystsygdomme
boern-og-unge
boerne-og-ungdomspsykiatri
endokrinologi
forsikringsmedicin
fysmed-og-rehab
generelt
geriatri
gynaekologi
hjerte-kar
symptomer-og-tegn
akut-opstaaede-lammelser
brystsmerter
haevede-ben
hjertebanken-og-uroligt-hjerte
hoejt-blodtryk
mislyd-over-hjertet-hos-boern
mislyd-over-hjertet-hos-voksne
ortostatisk-hypotension
svimmelhed
synkope
vejrtraekningsproblemer-og-aandedraetsbesvaer
tilstande-og-sygdomme
undersoegelser
patientinformation
illustrationer
hud
infektioner
kirurgi
kraeft
lunger
mandlige-koensorganer
mave-tarm
neurologi
nyrer-og-urinveje
obstetrik
ortopaedi
psykiatri
paediatri
rejsemedicin-vacciner
reumatologi
sexsygdomme
sjaeldne-sygdomme
socialmedicin
oeje
oere-naese-hals
sundhedsoplysning
undersoegelser-og-proever
om-laegehaandbogen
soeg
dli-medicin
Apps
Brugermanual
<Provider Id="sundheddkcms"> <Item Id="{987212DB-1986-41BC-9A1B-90ACB74DC41A}" Name="mislyd-over-hjertet-hos-voksne" Type="LHContentPage" ParentProviderId="sundheddkcms" ParentItemId="{FA755285-8E8E-47F5-8AAE-4973ABEC87E9}" SortOrder="700" PublishDate="2009-02-03T12:32:00" DeleteDate="2999-12-31T00:00:00" PotItemType=""> <Content> <HtmlField Name="PageContent"><![CDATA[<h2>Basisoplysninger</h2> <h3>Definition</h3> <ul> <li>Unormal lyd i systole eller diastole ved auskultation af hjertet </li> <li>En mislyd er udtryk for turbulent blodstrøm </li> <li>Turbulens kan opstå som følge af beskadigede klapper, defekter i hjertets anatomi, høj blodstrømshastighed eller øget blodviskositet</li> </ul> <h3>Forekomst</h3> <ul> <li>Mislyde over hjertet er almindelig i almen praksis<a href="https://nbv.cardio.dk/hjerteklapsygdom" data-type="other-reference" data-value="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejldning 2024. Kap. 6: Hjerteklapsygdomme" data-url="https://nbv.cardio.dk/hjerteklapsygdom" title="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejldning 2024. Kap. 6: Hjerteklapsygdomme"><sup>1</sup></a> og ved indlæggelse på hospital<a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Iversen KK, Teisner AS, Bay M, Kirk V, Boesgaard S, Nielsen H, [Heart murmur and echocardiographic findings in 2,907 non-selected patients admitted to hospital]. Ugeskr Laeger 2006;168: 2551-4" data-value-piped="Iversen KK, Teisner AS, Bay M, Kirk V, Boesgaard S, Nielsen H|[Heart murmur and echocardiographic findings in 2,907 non-selected patients admitted to hospital].|Ugeskr Laeger|2006|168|2551-4|16824409" data-url="reference-link" data-pubmedid="16824409" title="Iversen KK, Teisner AS, Bay M, Kirk V, Boesgaard S, Nielsen H, [Heart murmur and echocardiographic findings in 2,907 non-selected patients admitted to hospital]. Ugeskr Laeger 2006;168: 2551-4"><sup>2</sup></a></li> </ul> <h3>Diagnostisk tankegang</h3> <ul> <li>Voksne med mislyd over hjertet kan ofte være fuldstændigt hjerteraske </li> <li>De hyppigste årsager til systoliske uddrivningsmislyde er tilstande med øget blodstrømningshastighed over normale eller sklerotiske klapper <ul> <li>Graviditet, feber, tyreotoksikose, anæmi, bradykardi hos veltrænede, anden påvirkning med øget puls</li> </ul> </li> </ul> <h3>Hvorfor henvender patienten sig?</h3> <ul> <li>De fleste voksne med mislyd over hjertet opdages tilfældigt i forbindelse med klinisk undersøgelse</li> </ul> <h3>Andre relevante kapitler</h3> <ul> <li> <a href="~/link.aspx?_id=10FA730130334031A03BA591A0CEB19F&_z=z">Aortastenose</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=E8D0978878644E0D8C15BB4D3DD35F6E&_z=z">Mitralinsufficiens</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=F2D4DAEE1A6A4821B81AC065944EDF8C&_z=z">Ventrikelseptumdefekt (VSD)</a> </li> </ul> <h3>ICPC-2</h3> <p>[ICPC]</p> <h3>ICD-10</h3> <p>[ICD10]</p> <h2>Differentialdiagnoser</h2> <h3>Hjerteraske</h3> <ul> <li>Graviditet, feber, bradykardi hos veltrænede, takykardi </li> <li>Anæmi, tyreotoksikose </li> <li>Ejektionsmislyde over basis af hjertet hos hjerteraske</li> </ul> <h3>Arteriosklerose, aldersbetinget</h3> <ul> <li>Forkalkning af aortaklappen kaldes "aortaklapsklerose" <a href="https://nbv.cardio.dk/hjerteklapsygdom" data-type="other-reference" data-value="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejldning 2024. Kap. 6: Hjerteklapsygdomme" data-url="https://nbv.cardio.dk/hjerteklapsygdom" title="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejldning 2024. Kap. 6: Hjerteklapsygdomme"><sup>1</sup></a></li> <li>Langt hyppigere end aortastenose, forekommer hos 25 % over 65 år og hos 35 % af dem over 70 år. Kun 2-3 % har hæmodynamiske tegn på stenose<a href="https://nbv.cardio.dk/hjerteklapsygdom" data-type="other-reference" data-value="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejldning 2024. Kap. 6: Hjerteklapsygdomme" data-url="https://nbv.cardio.dk/hjerteklapsygdom" title="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejldning 2024. Kap. 6: Hjerteklapsygdomme"><sup>1</sup></a></li> <li>I modsætning til svær aortastenose er 2. hjertetone tydelig ved højre sternalrand </li> <li>Typisk ingen klinisk indikation for videre udredning, men hvis det vurderes, at det kan få kliniske konsekvenser er relevant undersøgelse ekkokardiografi</li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=10FA730130334031A03BA591A0CEB19F&_z=z">Aortastenose</a> </h3> <ul> <li>Forekommer hos voksne ofte med hypertensionsanamnese som aldersbetinget degeneration med forkalkning (sklerose), især ved bicuspidklap eller efter gigtfeber </li> <li>Tilstanden kan give symptomer som <a href="~/link.aspx?_id=133E5B4491494DFFB4C386C66990345C&_z=z">angina pectoris</a>, funktionsdyspnø eller funktionsudløste synkoper ved udtalt stenosering </li> <li>Hjertesvigt kan opstå akut, men kan også progrediere langsomt fra funktionsdyspnø til ortopnø </li> <li>Høres som en cresendo-decresendo mislyd i systolen med punctum maximum øverst ved højre sternalrand, kan dog ofte følges ud mod apex </li> <li>Aktuelle undersøgelser er EKG, rtg. af thorax, ekkokardiografi eller hjertekateterisering ved angina eller før evt. operation for at kortlægge kranspulsårerne</li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=E8D0978878644E0D8C15BB4D3DD35F6E&_z=z">Mitralinsufficiens</a> </h3> <ul> <li>Inddeles i primær, dvs. forårsaget af strukturelle forandringer i klapapparatet, eller sekundær (=funktionel) i relation til dilatation af venstre ventrikel eller venstre atrium, dysfunktion af papillærmuskler og evt. annulusdilatation <a href="https://nbv.cardio.dk/hjerteklapsygdom" data-type="other-reference" data-value="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejldning 2024. Kap. 6: Hjerteklapsygdomme" data-url="https://nbv.cardio.dk/hjerteklapsygdom" title="Dansk Cardiologisk Selskab. Den nationale behandlingsvejldning 2024. Kap. 6: Hjerteklapsygdomme"><sup>1</sup></a></li> <li>Kan være asymptomatisk i mange år, men der kan udvikles venstresidigt hjertesvigt med dyspnø og ortopnø </li> <li>Mislyden er meget variabel <ul> <li>Lækage fra venstre ventrikel til atriet kan høres som en blød pansystolisk susen ved apex cordis </li> <li>Lyden forplanter sig ofte til aksillen</li> </ul> </li> <li>Reduceret perifert pulsvolumen, ofte lateralforskudt ictus </li> <li>EKG kan vise atrieflimmer og venstre ventrikel hypertrofi evt. med belastning. Røntgen kan vise eventuel inkompensation. Ekkokardiografi bekræfter diagnosen og angiver sværhedsgraden</li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=0528F50465EB4C10A000D9932D4949F2&_z=z"></a> </h3> <h3>Mitralklapprolaps</h3> <ul> <li> Blandt yngre, især kvinder, oftest uden symptomer </li> <li> Karakteristisk regurgitationsmislyd med sen-systolisk præg og evt. midtsystolisk klik </li> <li> Selve prolapsen har oftest ingen hæmodynamiske konsekvenser. Men ved ledsagende insufficiens kan tilstandes præges af kardiel inkompensation med åndenød </li> <li> Ved chordaruptur kan der pludseligt (over minutter eller timer) komme venstresidig hjertesvigt </li> <li> Tilstanden kan være ledsaget af arytmier </li> <li> Diagnosen kan bekræftes ved ekkokardiografi </li> </ul> <h3><a href="~/link.aspx?_id=0528F50465EB4C10A000D9932D4949F2&_z=z">Mitralstenose</a> </h3> <ul> <li>Forekommer sjældent blandt indfødte danskere </li> <li>Typisk associeret til <a href="~/link.aspx?_id=E0E25FEF66284594ACB1D551B4702019&_z=z">reumatisk feber </a>og kun sjældent som led i forkalket degenerativ klaplidelse </li> <li>Symptomerne udløses ofte i forbindelse med debut af atrieflimmer </li> <li>Funktionsdyspnø initialt, herefter ortopnø og paroksystisk natlig dyspnø </li> <li>Facies mitralis, let cyanotisk og rødmossede kinder og næse, kan indikere mitralstenose </li> <li>Tydelig første hjertelyd og åbningsklik i tidlig diastole, midtdiastolisk murren. Vanskelig at høre fordi patienten ofte har påskyndet atrieflimmer </li> <li>EKG viser p-mitrale eller ofte atrieflimmer, ekkokardiografi bekræfter diagnosen og kvantiterer sværhedsgraden</li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=A80C915E52594D5ABCC197376F6501AD&_z=z">Aortainsufficiens</a> </h3> <ul> <li>Mistænkes ved hjertebanken og åndenød </li> <li>Kan være kombineret med aortastenose </li> <li>Kan give højt pulstryk med såkaldt 'vandhammerpuls' og 'negleblink'</li> <li>Høres bedst ved venstre sternalrand som en noget højfrekvent decrescendo mislyd, ofte tillige flow-mislyd i systolen pga. det øgede flow. Obs. stor pulsamplitude med lavt perifert diastolisk blodtryk </li> <li>EKG viser venstre ventrikel hypertrofi, rtg.af thorax kan vise evt. inkompensation. Ekkokardiografi bekræfter diagnosen og angiver sværhedsgraden</li> <li>MR skanning af hjerter kan ofte bidrage til kvantificering af insufficiensen</li> </ul> <h3>Pulmonalstenose</h3> <ul> <li>Høres bedst i 2. intercostalrum på venstre side af sternum</li> <li>Systolisk lukning af pulmonalklappen er ofte forsinket i forhold til aorta, og derfor høres anden hjertelyd ofte spaltet</li> <li>Beskrives ofte som ru i kvaliteten og med crescendo-decrescendo præg</li> <li>EKG viser tegn på højre ventrikelhypertrofi med høje R-takker i V1, og ofte højre grenblok med rsR mønster</li> <li>Ekkokardiografi bekræfter diagnosen</li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=38DFE0F1BE404EEE8A5E656FC64F98D1&_z=z">Perikardit</a> </h3> <ul> <li>Ses hyppigst efter virale luftvejsinfektioner, sjældnere på grund af uræmi, malignitet, bindevævssygdomme, strålebehandling eller som komplikation til åben hjertekirurgi </li> <li>Feber, smerter centralt i brystet som forværres ved respirationsbevægelser og i liggende stilling, bedres ved at sidde foroverbøjet </li> <li>Perikardiel gnidningslyd over cor, ofte forbigående </li> <li>Ekkokardiografi er vigtig til påvisning af væske i pericardiet</li> <li>EKG kan vise PQ depression, eller ST-segment forandringer, hyppigt ascenderende (hængekøjelignende) ST elevation, som ikke følger normal regional iskæmi</li> <li>Rtg thorax kan bruges til afklare differentialdiagnoser</li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=F2D4DAEE1A6A4821B81AC065944EDF8C&_z=z">Atrieseptumdefekt (ASD)</a> </h3> <ul> <li>Patent foramen ovale forekommer hos 20 % af befolkningen, men de allerfleste er symptomfrie, uden shunting af blod fra venstre til højre atrium </li> <li>De fleste, som bliver symptomgivende, diagnosticeres i børneårene, giver øget tendens til nedre luftvejsinfektion pga. øget blodmængde og stase i lungerne </li> <li>Hvis pulmonal hypertension udvikler sig, vil dette kunne give dyspnø og hoste </li> <li>Systolisk crescendo-decrescendo-lyd over pulmonalstedet og konstant opsplittet 2. hjertelyd </li> <li>Ekkokardiografi giver oftest diagnosen</li> </ul> <h3> <a href="~/link.aspx?_id=F2D4DAEE1A6A4821B81AC065944EDF8C&_z=z">Ventrikelseptumdefekt (VSD)</a> </h3> <ul> <li>Forekommer hos 2 % af nyfødte. Oftest asymptomatisk </li> <li>Høres som systolisk mislyd med punctum maximum ved nedre venstre sternalrand </li> <li>Adskilles fra mitralinsufficiens, ved at lyden ikke stråler mod aksillen </li> <li>Ved store defekter er der risiko for hjerteinsufficiens </li> <li>EKG kan vise højre eller venstre ventrikulær hypertrofi </li> <li>Ekkokardiografi giver diagnosen</li> </ul> <h2>Sygehistorien</h2> <h3>Centrale element</h3> <h4>Tilstande som kan give mislyde hos hjerteraske</h4> <ul> <li>Graviditet, feber, tyreotoksikose, bradykardi hos veltrænede </li> <li>Anæmi</li> </ul> <h4>Symptomer</h4> <ul> <li>Kardinal symptom for hjerteklapsygdomme er funktionsdyspnø</li> <li>Svær hjerteklapsygdom kan være ledsaget af symptomer med angina pectoris, anstrengelsesudløst synkope eller atrieflimren</li> </ul> <h4>Familiær ophobning</h4> <ul> <li>Hjertesygdom i familien? </li> <li>Reumatisk sygdom i familien?</li> </ul> <h4>Andre sygdomme/tidligere sygdomme</h4> <ul> <li>Hypertension fremmer udvikling af klapsklerosering</li> <li>Reumatisk feber, sjælden årsag til stenose/utæthed af hjerteklapper hos indfødte danskere </li> <li>Andre malformationer, evt. korrigeret i barneårene</li> </ul> <h2>Klinisk undersøgelse</h2> <h3>Generelt</h3> <h4>Strategi</h4> <ul> <li>Ved alle spørgsmål om mislyde er det vigtigt at vurdere status, og hvorvidt der foreligger komplicerende hjertesvigt</li> </ul> <h4>Status</h4> <ul> <li>Almentilstand </li> <li>Cyanose, bleghed, halsvenestase eller ødemer? </li> <li>Takypnø? </li> <li>Negleblink? </li> <li>Blodtryk </li> <li>Puls </li> <li>Status cordis - palpabelt iktus? Udrykket ictus? </li> <li>Perifer cirkulation </li> <li>Palpation af abdomen, hepatomegali?</li> </ul> <h3>Specielt</h3> <h4>Auskultation</h4> <ul> <li>Auskultationen bør omfatte mislydens karakteristika <ul> <li>Relation til hjertecyklus </li> <li>Styrke 1-5 </li> <li>Punctum maximum </li> <li>Udstråling</li> </ul> </li> <li>Midtsystolisk mislyd <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=10FA730130334031A03BA591A0CEB19F&_z=z">Aortastenose</a> - punctum maximum over aortaområdet </li> <li>Pulmonalstenose - punctum maximum over pulmonalområdet </li> <li><a href="~/link.aspx?_id=F2D4DAEE1A6A4821B81AC065944EDF8C&_z=z">Atrieseptum-defekt</a> med volumebelastning - punctum maximum ved venstre sternalrand</li> </ul> </li> <li>Holosystolisk mislyd <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=E8D0978878644E0D8C15BB4D3DD35F6E&_z=z">Mitralinsufficiens</a> - ofte med udstråling til aksillen </li> <li>Trikuspidalinsufficiens - punctum maximum nedadtil over sternum. Høres kun ved forhøjede tryk </li> <li><a href="~/link.aspx?_id=F2D4DAEE1A6A4821B81AC065944EDF8C&_z=z">Ventrikelseptumdefekt</a> - punctum maximum ved venstre sternalrand</li> </ul> </li> <li>Sen systolisk mislyd <ul> <li>Mitralklap-prolaps - punctum maximum i mitralområdet ved apex</li> </ul> </li> <li>Tidlig diastolisk mislyd <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=A80C915E52594D5ABCC197376F6501AD&_z=z">Aortainsufficiens</a> - punctum maximum ved venstre sternalrand</li> </ul> </li> <li>Midtdiastolisk mislyd <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=0528F50465EB4C10A000D9932D4949F2&_z=z">Mitralstenose</a> - punctum maximum i mitralområdet ved apex</li> </ul> </li> <li>Perikardiel gnidningslyd <ul> <li>Skrabende lyd forårsaget af <a href="~/link.aspx?_id=38DFE0F1BE404EEE8A5E656FC64F98D1&_z=z">inflammeret perikardium</a> </li> <li>Høres ofte bedst i systole, hos nogle også i diastole </li> <li>Pleurit kan give lignende fund, men vil ofte forsvinde eller blive mindre tydelig, hvis patienten holder vejret</li> </ul> </li> </ul> <h2>Supplerende undersøgelser</h2> <h3>I almen praksis</h3> <ul> <li>I forhold til henvisning tages hæmoglobin, leukocytter, kreatinin, HbA1C, total-kolesterol, HDL, LDL, triglycerid og TSH</li> <li>Ingen blodprøver har prædiktiv værdi </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=4175962F3389400B96366C9C6C1845AC&_z=z">EKG</a> <ul> <li>Se særligt efter atrieflimmer, iskæmi, overledningsforstyrrelser, ventrikelhypertrofi, grenblok</li> </ul> </li> </ul> <h3>Andre undersøgelser<span style="font-size: 13px;"> </span></h3> <ul> <li> <a href="~/link.aspx?_id=57707B05662D4CA2A4652FBC1426C34B&_z=z">Ekkokardiografi</a> <ul> <li>Kvantiterer klapsygdommens sværhedsgrad, hjertekamrenes tilstand og angiver prognosen</li> </ul> </li> <li>Rtg. af thorax <ul> <li>Ikke særlig sensitiv undersøgelse ved klapsygdom hos voksne, men kan give oplysninger om f.eks. inkompensation eller mulige differentialdiagnoser</li> </ul> </li> </ul> <h2>Tiltag og råd</h2> <h3>Henvisninger</h3> <ul> <li>Patienter med inkompensationstegn med formodet klaplidelse indlægges akut</li> <li>Ved nyopdaget mislyd ved hjertet skal der altid overvejes henvisning til udredning. <ul> <li>Ved mistanke om betydende og symptomgivende klapfejl skal patienten henvises til subakut udredning</li> </ul> </li> </ul> <h3>Indlæggelser</h3> <ul> <li>Patienter med perikardit skal indlægges på sygehus </li> <li>Ved mistanke om synkope på grund af aortastenose skal patienten indlægges</li> </ul> <h3>Illustrationer</h3> <h3>Plancher eller tegninger</h3> <ul> <li> <a href="~/link.aspx?_id=58D3057180BA430EB2C257BE56295B44&_z=z">Normalt hjerte forfra, tegning</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=D4ABC5C871CB4B08A18606E816FDB40B&_z=z">Normalt hjerte bagfra</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=78D7535396A044F2B2D7CBB658CAB602&_z=z">VSD</a> </li> </ul> <h3>Video</h3> <ul> <li> <a href="~/link.aspx?_id=B5D5FD2618B74FF4B24B65AFC5A8647B&_z=z">Hjertekateterisering, for lægen</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=B5D5FD2618B74FF4B24B65AFC5A8647B&_z=z">Hjertekateterisering, for patienten</a> </li> <li> <a href="~/link.aspx?_id=65404E2586DC42CD8B9337A2E037FC36&_z=z">Transøsofageal ekko</a></li> </ul>]]></HtmlField> <LinkListField Name="Spot2"> <LinkField linktype="internal">{99A85AFD-2F7A-4B5D-A1C9-C2701D5E7D30}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="DoctorsHandbookID">1549</TextField> <TextField Name="PageTitle">Mislyd over hjertet hos voksne</TextField> <TextField Name="NavigationTitle">Mislyd over hjertet hos voksne</TextField> <CheckBoxField Name="ShowInMenu">true</CheckBoxField> <CheckBoxField Name="ShowInContentField">true</CheckBoxField> <DateTimeField Name="RevisedDate">2024-09-30T11:12:00</DateTimeField> <LinkListField Name="Authors"> <LinkField linktype="internal">{5AFB55BE-782F-4F52-999C-070098F3A446}</LinkField> <LinkField linktype="internal">{D71FC9B8-8D14-48C6-920F-BE9256067C0B}</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="Organization"> <LinkField linktype="internal">{CF77E8B9-9937-42B2-85DF-76B0F4E401F0}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="ICD10">R01, I340, I341, I350, I351, I370</TextField> <TextField Name="ICPC2">K71, K81, K83</TextField> <LinkListField Name="SearchAreaID"> <LinkField linktype="internal">1</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="Description">Turbulens kan opstå som følge af beskadigede klapper, defekter i hjertets anatomi, høj blodstrømshastighed eller øget blodviskositet.</TextField> <LinkListField Name="LHPHEditor"> <LinkField linktype="internal">{C70DFB71-BE40-455A-BD6B-5AFF199797D9}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="__Updated by">sitecore\anda</TextField> <TextField Name="MetaKeywords">bilyd over hjertet hos voksne, hjertemislyd, klapfejl, vitium, mitralprolaps, mitralinsufficiens, aortasclerose, aortastenose</TextField> <LinkListField Name="InformationCategory"> <LinkField linktype="internal">IC_12</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="InformationType"> <LinkField linktype="internal">7</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="SearchTargetGroup"> <LinkField linktype="internal">2</LinkField> </LinkListField> </Content> <Medias /> </Item> </Provider>
21.334 characters