oropharynxcancer
Portal
/
Laegehaandbogen
/
oere-naese-hals
/
tilstande-og-sygdomme
/
svaelget-midterste-del
/
oropharynxcancer
/
Home
Data
patienthaandbogen
Sundheddk apps
Laegehaandbogen
Klinikpersonale
akut-og-foerstehjaelp
allergi
arbejdsmedicin
blod
brystsygdomme
boern-og-unge
boerne-og-ungdomspsykiatri
endokrinologi
forsikringsmedicin
fysmed-og-rehab
generelt
geriatri
gynaekologi
hjerte-kar
hud
infektioner
kirurgi
kraeft
lunger
mandlige-koensorganer
mave-tarm
neurologi
nyrer-og-urinveje
obstetrik
ortopaedi
psykiatri
paediatri
rejsemedicin-vacciner
reumatologi
sexsygdomme
sjaeldne-sygdomme
socialmedicin
oeje
oere-naese-hals
symptomer-og-tegn
tilstande-og-sygdomme
oevrige-sygdomme
mundhulen
spytkirtlerne
svaelget-oevre-del
svaelget-midterste-del
difteri
peritonsillaer-absces
streptokokhalsinfektion
tonsilhypertrofi
oropharynxcancer
faryngit
herpangina
svaelget-nederste-del
naese-og-bihuler
indre-oere
mellemoere
ydre-oere-og-oeregang
nervesygdomme
odontologi
soevn
undersoegelser
patientinformation
illustrationer
sundhedsoplysning
undersoegelser-og-proever
om-laegehaandbogen
soeg
dli-medicin
Apps
Brugermanual
<Provider Id="sundheddkcms"> <Item Id="{F4B06EFF-DA6D-4296-984A-08D649C8E3FF}" Name="oropharynxcancer" Type="LHContentPage" ParentProviderId="sundheddkcms" ParentItemId="{7E8B30A3-D72D-4C96-8F75-8BF4C56B3493}" SortOrder="500" PublishDate="2011-03-03T16:26:00" DeleteDate="2999-12-31T00:00:00" PotItemType=""> <Content> <HtmlField Name="PageContent"><![CDATA[<h2>Diagnose</h2> <h3>Diagnostiske kriterier</h3> <ul> <li>Diagnosen bekræftes ved biopsi og histologi suppleret med undersøgelse for HPV i tumor</li> </ul> <h3>Sygehistorie</h3> <ul> <li>Ofte beskedne symptomer. Forstørrede lymfeknuder på halsen kan føre patienten til læge</li> <li>Efterhånden tilkommer tiltagende svælgsmerter, ofte ensidige med udstråling til samsidige øre og smertebetinget synkebesvær </li> <li>Der kan opstå sår eller unormal vækst i den ene tonsil, dårlig ånde, blødning og/eller blodigt spyt</li> <li>HPV-positive karcinomer viser sig typisk hos lidt yngre mænd og kan debutere med en udfyldning på halsen</li> <li>Det er ikke muligt på baggrund af symptomerne at afgøre, om det drejer sig om en HPV-positiv eller -negativ tumor</li> </ul> <h3>Kliniske fund</h3> <ul> <li>Mere end halvdelen af karcinomerne findes som en ulceration i tonsillerne, resten er omtrent ligeligt fordelt på tungebasis og den bløde gane</li> <li>Nødvendige undersøgelser er fiberskopi af pharynx og larynx samt palpation af tonsilregion, tungebasis og hals</li> <li>I nogle tilfælde debuterer HPV-positiv kræft som en udfyldning på halsen, udfyldningen kan være cystisk</li> <li>Metastasering sker særligt til lymfeknuder ved kæbevinklen, ofte bilateralt</li> </ul> <h3>Supplerende undersøgelser i almen praksis</h3> <ul> <li>Ingen. Ved mistanke om oropharynxcancer henvises patienten akut til praktiserende øre-næse-halslæge som led i et kræftpakkeforløb</li> </ul> <h3>Andre undersøgelser hos specialist</h3> <ul> <li>Endelig diagnose stilles på grundlag af biopsi i generel anæstesi og efterfølgende histologisk undersøgelse</li> <li>Til udredning og stadieindeling bruges CT, CT/PET, MR, ultralyd med biopsi og endoskopi</li> </ul> <h3>Differentialdiagnoser</h3> <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=8AD99C97335547CF91096145BD7F6D16&_z=z">Syfilis</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=86079B2402E549249F904BF67AA8FA3C&_z=z">Tuberkulose</a></li> <li>Vincents angina</li> <li>Agranulocytosis</li> </ul> <h2>Behandling</h2> <h3>Behandlingsmål</h3> <ul> <li>Helbrede eller bedre livsudsigten, kvalitativt og kvantitativt</li> </ul> <h3>Generelt om behandlingen</h3> <ul> <li>HPV-positiv og HPV-negativ tonsil- og tungerodskræft behandles på samme måde </li> <li>Primært stråle- og kemobehandling</li> <li>Robotkirurgi anvendes, hvis både tumor og evt. metastaser kan fjernes ved samme indgreb</li> </ul> <h3>Håndtering i almen praksis</h3> <ul> <li>Patienterne henvises til udredning hos speciallæge </li> </ul> <h3>Råd til patienten</h3> <ul> <li>Patienterne håndteres primært i speciallægeregi</li> </ul> <h3>Medicinsk behandling</h3> <ul> <li>Planocellulært karcinom i pharynx responderer mindre godt på kemoterapi som eneste behandling, anvendes dog i visse tilfælde ved recidiv</li> </ul> <h3>Anden behandling</h3> <ul> <li>Hvis kræften er fremskreden, får patienten også kemoterapi en gang ugentligt samtidig med strålebehandlingen</li> <li>HPV-positive (p16) tonsilkarcinomer responderer betydeligt bedre på kemo- og stråleterapi samt kirurgi. De har bedre prognose end de HPV-negative</li> </ul> <h3>Palliativ behandling</h3> <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=DA8FF319589D4F6EA37018CA8F890D81&_z=z">Af smerte</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=46F6E55851EC4418A6C478C91DC99534&_z=z">Af kvalme og opkast</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=7BF4932CF16D46F8986887B144A1707F&_z=z">Af forstoppelse</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=109AF5A44B3F4B51A1232C88A690D7DE&_z=z">Af malign obstruktion</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=71359F8E7F7347F0AF7B586F709E5E1C&_z=z">Af mundtørhed</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=5D097F87A9D14640938D380EDD2EF736&_z=z">Af kakeksi og dehydrering</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=4A53DBA3A2BF413FA6D996CD5F4BA144&_z=z">Af åndedrætsbesvær</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=5B6D4EF5C7F5402A87C35C95E633B262&_z=z">Af depression</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=A6ED5F7533DC41BA98628DAB748C490D&_z=z">Af angst</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=E3D20D0E29C040F7AD13AEF89B7F0BCA&_z=z">Af delirium</a></li> </ul> <h3>Kirurgi</h3> <ul> <li>Robotkirurgi anvendes, hvis både tumor og evt. metastaser kan fjernes ved samme indgreb</li> <li>Radikale indgreb vil ofte forudsætte store operationer med mandibelresektion, rekonstruktion samt halsdissektion, hvilket kan medføre alvorlige funktionsforstyrrelser (særligt synkning)</li> </ul> <h3>Forebyggende behandling</h3> <ul> <li><a href="http://pro.medicin.dk/Sygdomme/Sygdom/318653">HPV-vaccine</a> tilbydes unge piger og fra 1. juli 2019 også til drenge, i <a href="~/link.aspx?_id=390A461F37E6417F9A1576B3E9D801C0&_z=z">børnevaccinationsprogrammet</a><a href=" " data-type="journal-reference" data-value="Mehanna H, Jones TM, Gregoire V, Ang KK, Oropharyngeal carcinoma related to human papillomavirus. BMJ 2010;340: c1439" data-value-piped="Mehanna H, Jones TM, Gregoire V, Ang KK|Oropharyngeal carcinoma related to human papillomavirus.|BMJ|2010|340|c1439|20339160" data-url="reference-link" data-pubmedid="20339160" title="Mehanna H, Jones TM, Gregoire V, Ang KK, Oropharyngeal carcinoma related to human papillomavirus. BMJ 2010;340: c1439"><sup>1</sup></a>, primært under hensyn til risikoen for cervixcancer og oropharynxcancer. Den forebyggende effekt på hoved-/halscancer er ikke endeligt fastlagt</li> </ul> <h2>Henvisning</h2> <ul> <li>Straks ved mistanke om diagnosen</li> </ul> <h2>Opfølgning</h2> <h3>Plan</h3> <ul> <li>Opfølgning i speciallægeregi</li> </ul> <h2>Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger og prognose</h2> <h3>Sygdomsforløb</h3> <ul> <li>Klassisk tonsilcancer har på diagnosetidspunktet ofte bredt sig til tunge, svælgvæg eller bløde gane</li> <li>HPV-associeret tumor har ofte en lille primær tumor (T-site) ledsaget af spredning til lymfeknuder</li> <li>Tungebasiscancer kan vokse frem i den frie del af tungen samt ind i svælgvæggen, mandiblen eller larynx</li> <li>Svulster i den bløde gane kan vokse infiltrativt og kan brede sig til tonsillen, kindslimhinden og invadere mandibel og tyggemuskler samt give trismus</li> <li>I avancerede stadier opstår talebesvær på grund af tungefiksation. Patienten kan udvikle trismus, fortykkelse af halsen og gulvet i mundhulen og medføre vægttab</li> <li>Spredning til lokoregionale lymfeknuder ses hos ca. 1/2 af patienter med kræft i hoved-hals-området</li> </ul> <h3>Komplikationer og <a href="~/link.aspx?_id=471CA46BE82C400E9D63538E9BC4CFBC&_z=z">senfølger</a></h3> <ul> <li>Indvækst i omliggende strukturer eller metastaser</li> <li>Åndedrætsbesvær </li> <li>Tale- og synkebesvær</li> </ul> <h3>Prognose</h3> <ul> <li>Tonsilkræft har gennemsnitlig 5 års overlevelse på omkring 50 %. For kræft i tungebasis er den lavere<a data-type="other-reference" data-value="NORDCAN - Kræftstatistik for nordiske lande" data-url="http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/DK/frame.asp" title="NORDCAN - Kræftstatistik for nordiske lande" href="http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/DK/frame.asp"><sup>2</sup></a> </li> <li>HPV-relateret kræft i oropharynx har en bedre prognose end ikke-HPV-relateret. Særligt blandt ikke-rygere. Karcinomer, som er relateret til både rygning og HPV, giver lige så dårlig prognose som ikke-HPV-relateret tumor</li> </ul> <h2>Basisoplysninger<a data-type="book-reference" data-value="Ovesen T, Buchwald C (eds). Lærebog i øre-næse-halssygdomme og hoved-halskirurgi. København: Munksgaard; 2013" data-value-piped="Ovesen T, Buchwald C (eds)|Lærebog i øre-næse-halssygdomme og hoved-halskirurgi|København|Munksgaard|2013" data-url="reference-link" title="Ovesen T, Buchwald C (eds). Lærebog i øre-næse-halssygdomme og hoved-halskirurgi. København: Munksgaard; 2013" href="%20"><sup>3</sup></a><sup>,</sup><a data-type="other-reference" data-value="Hypopharyngeal Cancer Treatment. Health Professional Version. December 2016" data-url="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65723/#CDR0000062924__79" title="Hypopharyngeal Cancer Treatment. Health Professional Version. December 2016" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65723/#CDR0000062924__79"><sup>4</sup></a></h2> <p>Nationale retningslinjer for udredning og behandling af hoved-halscancer udarbejdes af DAHANCA (Den Danske Hoved Hals Cancer Gruppe). Nedenstående artikel er udarbejdet på baggrund af disse <a href="https://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwjsrqefk8P3AhVwRPEDHaZWB8QQFnoECA4QAQ&url=https%3A%2F%2Fwww.dahanca.dk%2Fuploads%2FTilFagfolk%2FGuideline%2FGUID_Nationale-retningslinjerparynx_larynxrevision_2014.pdf&usg=AOvVaw1PfnuY0BbSvEBdkfPfwHe8">retningslinjer</a>.</p> <h3>Definition af oropharynx cancer</h3> <p>Malign sygdom i oropharynx.</p> <h3>Anatomi</h3> <p>Oropharynx består af slimhinden i mundsvælget fra bløde gane til overkanten af larynx. Inkluderer svælgvæggen, den bagerste del af tungen, tonsillerne, den bløde gane og uvula. </p> <h3>Stadieinddeling (TNM-klassifikation)</h3> <ul> <li>T0 - ingen tegn til primærtumor </li> <li>T1 - længste diameter af tumor er 2 cm eller mindre </li> <li>T2 - længste diameter af tumor er mere end 2 cm men mindre end 4 cm </li> <li>T3 - længste diameter af tumor er mere end 4 cm </li> <li>T4 - tumor vokser ind i knogle, muskulatur, hud, kæbehule, halsens overflade etc.</li> <li>Der stadieinddeles yderligere på baggrund af forekomst af lymfeknudemetastaser (N) og fjernmetataser (M)</li> </ul> <h3>Forekomst</h3> <ul> <li>I orofarynx er ca 90% planocellulære karcinomer; de øvrige er særligt non-Hodgkin lymfomer. Desuden ses Hodgkin lymfomer, adenokarcinomer og mucoepidermoidt karcinom</li> <li>Planocellulære karcinomer er 3-4 gange hyppigere hos mænd </li> <li>Incidensen af planocellulære karcinomer er steget betydeligt over de seneste 10 år i den vestlige verden. Dette sættes i forbindelse med stigningen i HPV-infektioner i svælget</li> <li>Human papilloma virus (HPV) har vist sig at spille en rolle i forbindelse med udviklingen af kræft i tonsiller og tungerod, idet over 60% af tilfældene er HPV-positive planocellulære karcinomer. Denne andel har været stærkt stigende de seneste 10 år</li> <li>HPV-positive planocellulære karcinomer i tonsiller og tungerod kan have mildere symptomatologi end HPV-negative</li> <li>Forekomst af oropharynxcancer i Danmark: 400 nye tilfælde pr. år. Ca 75 % mænd, 25 % kvinder (Kilde: <a href="http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/DK/frame.asp">NORDCAN</a>) </li> </ul> <h3>Ætiologi og patogenese</h3> <ul> <li>Stort tobaks- og alkoholforbrug er væsentlige ætiologiske faktorer</li> <li>Humant papillomavirus (HPV) <ul> <li>Stigningen i antallet af planocellulær karcinom i orofarynx sættes i forbindelse med den stigning i påvist HPV i maligne tumores</li> <li>HPV-relateret oropharynxcancer synes at være en ny og distinkt sygdomsenhed uden relation til tobak og alkohol</li> <li>Den har en bedre prognose end ikke-HPV relateret cancer, særligt blandt ikke-rygere </li> <li>HPV-relationen er tydeligst i tonsiller og tungerod</li> <li>At HPV kan være medvirkende til udviklingen af cancer i tonsiller og tungerod kan muligvis skyldes, at disse områder har fenestreret basalmembran, hvor HPV kan penetrere</li> <li>Det er specielt HPV type p16, men også p18, der er patogen</li> <li>Seksuel overførsel af HPV, primært gennem oralsex, antages at være forklaring på denne stigning</li> </ul> </li> </ul> <h3>Disponerende faktorer</h3> <ul> <li>Jf. ætiologi</li> <li>Mange bliver eksponeret for patogene HPV-typer, men hvorfor nogle udvikler HPV positiv cancer og andre ikke gør, vides ikke</li> <li>Immunologiske aspekter spiller sandsynligvis en rolle. Personer med nedsat immunforsvar (f.eks. HIV-positive) har en øget risiko for udvikling af HPV-positive cancertyper</li> <li>Man formoder, at stigningen i forekomsten af HPV-positive hoved-halscancere skyldes ændrede seksualvaner, herunder tidlig sexuel debut, flere partnere og øget brug af oralsex</li> </ul> <h3>ICPC-2</h3> <p>[ICPC] </p> <h3>ICD-10/SKS-koder</h3> <p>[ICD10]</p> <h2>Patientinformation</h2> <h3>Hvad findes der af skriftlig patientinformation</h3> <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=832243F411284F02850352E688FA78EA&_z=z">Kræft i mundhule og svælg</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=7693D0B78517478A8451B4D95FF3F5CD&_z=z">Kræft i mund og svælg - en oversigt</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=0B3916172C864991AEC8998A48D3DE56&_z=z">Cytostatika - en generel orientering (DNK)</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=692A20120B914CAEB1A2E67C9027F920&_z=z">Strålebehandling</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=9959B672959A42C596437D38434BDC10&_z=z">Smerter og smertebehandling (DNK)</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=50219A705D7548DBBD0F6B928DFAD956&_z=z">Senfølger efter cancer</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=471CA46BE82C400E9D63538E9BC4CFBC&_z=z">Senfølger efter cancer - for sundhedsfaglige</a></li> </ul> <h4>Lindrende behandling ved fremskreden kræftsygdom</h4> <ul> <li><a href="~/link.aspx?_id=DF00C370DFDE4F2390F10019CDDD3195&_z=z">Angst</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=5A8AD6070C994010BE0FC18E68A45E9A&_z=z">Kvalme og opkast</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=47A58FFAC9AC4503A4DEB9B826162E3E&_z=z">Forstoppelse</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=32029ED6BC4C4D66AE32A03E69B02764&_z=z">Mundtørhed</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=71006191216D4F91B7E0441CF1297B68&_z=z">Vejrtrækningsbesvær</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=A8465A9A8EFC44FF933BBAB1B8922D80&_z=z">Alvorlig afmagring</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=57D3AC60E98943EE9674DB55CA4BC508&_z=z">Depression</a></li> <li><a href="~/link.aspx?_id=920A105AD9CD437B86A9783DCE075286&_z=z">Delirium</a></li> </ul> <h3>Patientorganisationer</h3> <ul> <li><a href="http://www.cancer.dk/">Kræftens Bekæmpelse</a></li> </ul> <h2>Link til vejledninger</h2> <ul> <li><a href="https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/Hoved-halskraeft/220620-Pakkeforloeb-for-hoved--og-halskraeft.ashx?sc_lang=da&hash=C7872017C6C53931F85B36C8E2F0489F">Pakkeforløb for hoved- og halskræft, SST 2020</a></li> <li>DSAM klinisk vejledning - <a href="http://vejledninger.dsam.dk/cancer/">Kræftopfølgning i almen praksis</a></li> </ul> <h2>Illustrationer</h2> <h3>Plancher eller tegninger</h3> <ul> <li> <a href="~/link.aspx?_id=3F7CE28BD32E4C12AF2F3EFD240E8AEB&_z=z">Normal mundhule, tegning</a></li> </ul>]]></HtmlField> <HtmlField Name="Resume"><![CDATA[<h2>Resumé</h2> <h4>Diagnose</h4> <ul> <li>Svælgsmerter, evt. med udstråling til det ene øre</li> <li>Patologiske lymfeknuder på halsen </li> <li>Skopi af pharynx og larynx</li> <li>Biopsi samt undersøgelse for HPV i tumor</li> </ul> <h4>Behandling</h4> <ul> <li>Primært stråle- og kemobehandling</li> <li>Robotkirurgi anvendes, hvis både tumor og evt. metastaser kan fjernes ved samme indgreb</li> <li>HPV-positiv og HPV-negativ tonsil- og tungerodskræft behandles på samme måde</li> </ul> <h4>Henvisning</h4> <ul> <li>Straks mistanken opstår</li> </ul> <h4>Seneste væsentlige ændringer</h4> <p>De nyeste behandlingsmuligheder for oropharynxcancer fokuserer på skræddersyede og mindre intensive tilgange, især for HPV-positive patienter, da disse typer af kræft ofte har en bedre prognose.</p> <ul> <li>For patienter med HPV-positive oropharynxcancere undersøges lavere doser af strålebehandling og kemoterapi. Kliniske studier har vist, at reducerede doser af stråling og kemoterapi kan have næsten lige så gode resultater som standardbehandlinger, men med færre bivirkninger som tør mund og træthed</li> <li>Immunterapi, især med checkpoint-hæmmere som nivolumab og pembrolizumab, anvendes mere og mere til behandling af avanceret eller recidiveret oropharynxcancer. Disse lægemidler hjælper immunsystemet med at genkende og angribe kræftceller. Immunterapi har vist sig at forbedre overlevelsen hos patienter med tilbagevendende eller metastatisk kræft</li> <li>Personlig medicin baseret på genetiske analyser. Dette muliggør tilpasning af behandlingen til den enkelte patients genetiske profil mhp. at optimere risikoen for bivirkninger og optimere behandlingsresultaterne</li> <li>Disse fremskridt giver håb for bedre behandling af oropharynxcancer med færre langsigtede bivirkninger, især for HPV-relaterede tilfælde</li> </ul>]]></HtmlField> <LinkListField Name="Spot2"> <LinkField linktype="internal">{99A85AFD-2F7A-4B5D-A1C9-C2701D5E7D30}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="DoctorsHandbookID">3526</TextField> <TextField Name="PageTitle">Oropharynxcancer</TextField> <TextField Name="NavigationTitle">Oropharynxcancer</TextField> <CheckBoxField Name="ShowInMenu">true</CheckBoxField> <CheckBoxField Name="ShowInContentField">true</CheckBoxField> <DateTimeField Name="RevisedDate">2024-10-22T13:19:00</DateTimeField> <LinkListField Name="Authors"> <LinkField linktype="internal">{B6A1092D-F949-4FC6-9817-C458384E5F3C}</LinkField> <LinkField linktype="internal">{B1D40C58-6E29-4B85-8A45-EFA8706B8C83}</LinkField> <LinkField linktype="internal">{38A2EF96-CA6D-4047-AB47-529CC80F5EA6}</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="Organization"> <LinkField linktype="internal">{CF77E8B9-9937-42B2-85DF-76B0F4E401F0}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="ICD10">C10, C10.2, C10.3, C10.8, C10.9</TextField> <TextField Name="ICPC2">R21, R85</TextField> <LinkListField Name="SearchAreaID"> <LinkField linktype="internal">2</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="Description">Incidensen af planocellulære karcinomer er steget betydeligt over de seneste tiår i den vestlige verden. Dette sættes i forbindelse med stigningen i HPV-infektioner i svælget.</TextField> <LinkListField Name="LHPHEditor"> <LinkField linktype="internal">{C70DFB71-BE40-455A-BD6B-5AFF199797D9}</LinkField> </LinkListField> <TextField Name="__Updated by">sitecore\kack</TextField> <TextField Name="MetaKeywords">cancer pharyngis, cancer oris, kræft i pharynx, kræft i oropharynx, kræft i svælg, kræft i orofarynx, hpv og svælgkræft</TextField> <LinkListField Name="InformationCategory"> <LinkField linktype="internal">IC_13</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="InformationType"> <LinkField linktype="internal">7</LinkField> </LinkListField> <LinkListField Name="SearchTargetGroup"> <LinkField linktype="internal">2</LinkField> </LinkListField> </Content> <Medias /> </Item> </Provider>
21.215 characters